X線牙片在牙齿疑难病例诊断中的参考价值.doc

X线牙片在牙齿疑难病例诊断中的参考价值 ??? 3 X线牙片上易忽略的病变 ??? 在口腔临床病例诊断中，X线片常常会给医生提供非常重要的线索，不可忽略。对某些X线牙片有怀疑时，可结合全景片、咬合片进行判断；必要时，可加拍牙CT片。 ??? 3.1 根管的解剖变异 ??? 遗漏根管是根管治疗失败的重要原因之一。在根管治疗前一定要先拍摄X线牙片，了解患牙的根管情况；特别要注意下颌前牙、前磨牙的可疑多根管，这些牙齿出现变异根管较少，容易被忽视。据报道，用诊断丝、X线偏位投照发现的多根管概率最高。采用偏位投照法，可以发现遗漏根管或牙根，以及正位投照时重叠的双根管；采用诊断丝偏位投照法，由于诊断丝的影像非常清楚，多根管的发现率也会相应提高。但如果1个牙根中只有1个根管，那么不论采取何种偏移角度投照，根管影像都应位于牙根中央。如医生观察临床X线牙片出现可疑症状，要重新改变角度，进行偏位投照拍摄，以帮助明确诊断（图3）。 ??? 3.2 牙根纵折 ??? 牙根纵折是指发生在牙根的纵裂，未波及牙冠者；其裂隙仅发生在牙根，从根管向外贯通到牙周膜，涉及到牙体、牙髓和牙周组织，是一种较严重的牙科疾病。牙根纵折在临床上并不罕见，具体病因不明；国内外学者认为，受力不均是其主要原因。牙根纵折在口内用肉眼检查不易直接发现，有时患者除咬合不适外，无其他阳性症状，诊断比较困难。X线牙片检查对牙根纵折诊断有重要意义。在X线牙片上，牙根纵折表现在根管腔的中、下段增宽，有时甚至根管全长增宽，边缘整齐；这种根管影像的变化均通过根尖孔，并在根尖外变宽，根折方向与根管长轴一致。对可疑根折的牙齿，拍摄时中心射线必须与折裂线一致或平行，以防止出现阴性结果；对于需要排除牙根纵折可能的患者，在单一X线片检查为阴性时，还应该从不同的角度多拍摄几张，避免漏诊。临床上，应注意区别牙根纵折与牙根内吸收的X线影像。牙根纵折判断标准：早期牙根纵折的患牙根管腔在近根尖1/2～2/3处明显增宽，增宽线颜色较深、边界清楚，患牙根管腔与健侧根管腔不成比例（图4箭头示）；中期牙根纵折的患牙牙根出现根管腔全长增宽，至冠根颈部；晚期牙根纵折的患牙在牙根部可见明显的牙折片，并能观察到牙折片游离或移位。 ??? 3.3 牙外伤 ??? 牙外伤的患牙都需要拍摄X线牙片。观察牙片时，要注意患牙有无根折，牙槽骨有无骨折，患牙能否保留等。牙外伤常常由交通事故、打架或受到他人意外伤害等引起，牵涉到保险、赔偿及刑法等问题。首次诊断不准确，会造成许多不必要的麻烦。特别要注意，一些唇舌向折裂的牙齿，因影像重叠的关系，X线牙片上不易显示，一定要结合临床表现仔细检查；有条件的话，可以加拍牙CT片，以免误诊。 ??? 3.4 牙根吸收 ??? 牙齿根尖部分吸收在临床上较为多见，在X线片上的影像表现也为大多数医生所认识；牙齿整个牙根的吸收在临床较为少见，很多医生不熟悉其在X线牙片上的表现。整个牙根吸收常发生在有外伤史的患牙。仔细观察X线牙片，能隐约看到原有牙根的轮廓（图5）；如发生整个牙根吸收，该牙根不能被完整拔除，需作翻瓣手术去除。Laux等对常规根尖片表现与组织学检查进行比较，发现常规根尖片并不能够准确反映牙根吸收程度。X线水平及垂直方向上10°左右的改变也会对牙齿影像长度产生影响，所以拍摄牙片时最好采用平行定位投照根尖周片，将X线球管、目标牙、胶片三者的位置关系保持恒定不变，从而有较精确的重复性和对照性。 ??? 有学者指出，牙根的吸收方向不同，在X线影像上的表现也不同；X线片在估计颊舌侧牙根吸收方面不是很有效，但对估计近远中方向牙根吸收却很有效。此外，数字化根尖片比普通根尖片能更精确地反映牙齿的实际长度。 ??? 3.5 根管内器械分离 ??? 在根管预备过程中，无论使用不锈钢根管锉，还是镍钛根管锉，都会发生器械在根管内分离的情况。Iqbal等[8]发现，磨牙发生器械分离的几率是前磨牙的2.9倍；根尖1/3处发生断针的几率是根管冠方及根中1/3处的6倍。但是，断针在牙片上表现出来的阻射情况，有时和根管充填物密度非常接近，特别是当断针和根管充填物连接在一起时，两者更难分清，这就需要进一步观察根管充填的密合度和根管边缘的自然弯曲情况（图6）。 ??? 3.6 其他 ??? X线牙片是临床重要的辅助诊断方法之一，但需注意的是，不要过度相信牙片，有时会出现假象，误导临床医生。当临床上遇到难以诊断的疑难病例时，可以加拍全景片或牙CT片。 ??? 4 典型病例 ??? 典型病例1，患者为女性，22岁。6个月前，因美观需要在外院作上颌前牙根管治疗后安装烤瓷冠，2周后，2个上颌侧切牙出现咬合不适，拆除根管充填物后重作根管治疗，症状仍未好转，于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔特需科就诊。拍摄X线牙片，见22超