【2017年整理】本课件结合大量的参考文献.docVIP

本课件结合大量的参考文献，讲述了神经病理性疼痛的概念和传导通路解剖结构。并且阐述了神经病理性疼痛的相关机制-外周敏化和中枢敏化机制。学员通过本课件的学习，要熟悉这些机制的作用特点和传导方式。本课件讲述内容较多，学员在学习时可通过查阅相关文献进行理解阅读。一、神经病理性疼痛概念和传导通路（一）概念神经病理性疼痛指外周或中枢神经系统结构损伤或功能紊乱所导致的疼痛（国际疼痛研究协会IASP）。分为糖尿病型神经痛(diabetic neuropathic pain, DNP)、三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)、脊髓损伤后神经痛(spinal cord injury, SCI)、带状疱疹后神经痛(posthepetic neuralgia, PHN) 以及各种损伤、炎症或手术后遗留的神经病理性疼痛等。表现特征为痛觉超敏(allodynia)，痛觉过敏(hyperalgesia)，自发性疼痛(spontaneous pain)，镜像痛(mirror-image pain，MIP)，无源痛(passive-pain)，区域外疼痛(extra-teritorial pain，EP)，幻想痛等。（二）疼痛传导通路疼痛传导通路是疼痛中枢-大脑皮层-边缘系统和基底神经节-丘脑-脑干-脊髓-神经纤维-疼痛感受器。神经病理性疼痛的传导通路中，从外周到中枢分布着以C纤维和Ad纤维神经末梢为主的痛觉感受器，感受器上有许多离子通道、受体，将各种形式的能量转换成电能势。当达到一定程度时便导致动作电位，动作电位沿轴突向上传递，由初级传入纤维传入脊髓背角，通过脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递至丘脑直至躯体感觉皮层，产生关于疼痛刺激定位及强度的信息。另一部分投射神经元通过脑干（臂旁核）和杏仁核的连接处投射到扣带回皮质和岛叶皮质，促成疼痛的情感体验。同时，从脊髓上行的疼痛信息也受到中脑导水管周围灰质和髓质吻腹部的神经元下行反馈系统的调节。神经病理性疼痛可能由于这条通路中任何环节的损伤而产生。（三）痛觉感受器概念：将伤害性刺激转化为疼痛电信号的外周换能装置称为痛觉感受器。在形态学上属于“游离”或未分化的神经末梢。痛觉感受器有髓鞘痛觉感受器和无髓鞘痛觉感受器。髓鞘痛觉感受器（Aδ afferents），传导定位明确的快痛、锐痛或第一痛。无髓鞘痛觉感受器（C afferents），传导难以定位的慢痛或第二痛。痛觉感受器特点：兴奋阈值高，通常被称为高阈值感受器；特异性稍差；不易产生适应，且易产生敏化；C-痛觉感受器亚型： 热痛觉感受器：表达TRPV1；冷痛觉感受器：表达TRPM8；多模式痛觉感受器：表达化学感受器 (如 TRPA1)。离子通道：钠通道 (如 NaV 1.8和1.9) 和 钾通道 (如 TRAAK和TREK-1) ，调节痛觉感受器的兴奋性和/促成动作电位。C-纤维痛觉感受器：肽能C纤维：神经肽、P物质和CGRP，表达TrKA神经营养因子受体；非肽能C纤维：表达c-Ret神经营养因子受体、Mrg受体、嘌呤受体亚型如P2X3。（四）初级传入纤维与脊髓的联系不同类型的初级传入神经纤维传入至脊髓背角不同层面的神经元：无髓肽能C纤维（红色）和有髓 Aδ nociceptors (紫色) 传入至最浅层, 与位于脊髓I层的大投射神经元（红色）和位于II层外侧的中间神经元（绿色）形成突触。无髓非肽能伤害性感受器 （蓝色）传入至位于II层内侧的中间神经元（蓝色）。有髓Aβ纤维（橙色）传递非伤害性信息传入至II 层腹内侧表达 PKCγ的中间神经元。另一部分位于V层的投射神经元（紫色）接受从Aδ和Aβ传入的会聚性传入信号。（五）神经病理性疼痛的特点神经损伤引起的神经系统结构、功能发生可塑性变化，涉及整个疼痛传导通路。有痛觉过敏、超敏、自发性疼痛等表现。神经病理性疼痛如何传导？以下哪个不是由非肽能C纤维表达（ ）A. TrKA神经营养因子受体B. c-Ret神经营养因子受体C. Mrg受体D. P2X3正确答案：A解析：TrKA神经营养因子受体由肽能C纤维表达。二、外周敏化机制（一）外周免疫机制外周敏化是由于神经损伤部位化学环境中炎症介质相关改变导致的(McMahon et al., 2008)。神经损伤启动免疫级联反应。组织损伤通常伴随内源性物质从激活受体细胞或损伤局部内非神经细胞或浸润至损伤局部的非神经细胞（包括肥大细胞、嗜碱性细胞、血小板、巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等）释放，构成“inflammatory soup”。1.信号分子（inflammatory soup）神经递质、肽类和相关脂类、神经营养因子、细胞因子和趋化因子，以及细胞外蛋白酶及质子，如：5-HT、组胺、谷氨酸、ATP、腺苷、P物质、CGRP、缓激肽、前列腺素、血栓素、白三烯、NGF、