类风湿关节炎2016.4.29详解.ppt

关节滑液(synovial fluid) ? 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多； ? 正常滑液中WBC ?200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差； 类风湿结节的活检 ： 呈血管炎改变。 其他辅助检查 关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直. CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏。 MRI：可以显示关节软组织早期病变。 ECT：可显示全身骨骼及关节情况。 影像学检查 关节影像 X线 ECT 诊断标准(重点记忆)RA分类标准（美国风湿病学会1987年） ① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿，至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清RF含量升高。 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA。 鉴别诊断 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA) 痛风(gout) 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE） 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等 治 疗 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状； ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能； ③ 促进已破坏的关节骨的修复； 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。 一、一般性治疗 1.患者教育 2.休息 3.急性期关节制动 4.恢复期关节功能锻炼 5.心理康复治疗 6.急性期、发热、内脏受累者卧床休息。 ? 二、药物治疗 RA的药物治疗有五大类： 1.NSAIDs：非甾体抗炎药，阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、双氯灭痛、罗非昔布、美洛昔康、尼美舒利等。 2.DMARD：改变病情抗风湿药，甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、氯喹、金制剂、硫唑嘌呤、环孢素等。 3.GC：糖皮质激素，醋酸泼尼松、甲泼尼松龙、曲安奈德等。 4.植物药：雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙等。 5.生物制剂：TNF-α、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体等。 二、药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)； 不能更改病程和预防关节破坏 。 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs。 DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。 如患者对MTX不能耐受，可改用或联合来氟米特或使用其他DMARDs。甲氨蝶呤口服为主，也可静脉注射或肌注。 （二）改变病情抗风湿药(DMARDs) 药物 起效时 间 ( 个月 ) 常用剂 量 ( mg ) 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1 - 2 7.5 ~ 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 柳氮磺吡啶 1 - 2 1000 2~3 次 / 日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1 - 2 10~20 1 次 / 日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 氯喹 2 - 4 250 1 次 / 日 口服 头晕、头痛、皮疹、 视网膜毒 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者 常用于RA的DMARDs 啶 常用于 RA 的 DMARDs 药物 起效 时间 ( 个月 ) 常用剂量 ( mg ) 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2 - 4 200