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心脏瓣膜病 定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。 临床上最常见为风湿热所致风湿性心脏瓣膜病 最常受累为二尖瓣其次为主动脉瓣 风湿活动：慢性瓣膜病变基础上活动性风湿炎症的反复发作 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多 风湿热 全身结缔组织免疫性疾病 乙型A族溶血性链球菌 主要表现： 心脏炎 游走性关节炎 皮肤环形红斑 皮下结节 舞蹈病 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄、关闭不全 主动脉瓣狭窄、关闭不全 三尖瓣狭窄、关闭不全 肺动脉瓣狭窄、关闭不全 第一节 二尖瓣疾病一、二尖瓣狭窄 1. 特点 1】二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。 2】2/3的患者为女性。 3】约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 4】单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累 2.病因和病理：风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： ①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少 隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动 漏斗型：瓣膜极度增厚，腱索、乳头肌粘连缩短，瓣膜活动显著受限 ，瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭 3.病理生理 正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。 瓣口面积1.5cm2以上为轻度， 1～1.5cm2为中度， 小于1cm2为重度狭窄。 重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度 二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室，易发生房颤 二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于： ①升高的左心房压被动后向传递； ②左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）; ③长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞 重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭 4.临床表现 一》、症状 1】.呼吸困难：最早发生，肺淤血和肺顺应性下降的表现 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 2】.咯血： ①突然咯大量鲜血，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。 ②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰，或带血丝痰； ③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。 突然咯出大量鲜血——支气管静脉破裂 血性痰或带血丝痰——肺泡壁毛细血管破裂 粉红色泡沫样痰——肺水肿 暗红色血痰——肺梗塞 3】.咳嗽：常见，尤其在冬季明显， 有的患者在平卧时干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎 或左心房增大压迫左主支气管有关 4】. 声嘶（左喉返神经受压）、 吞咽困难（食道受压） 二》、体征 1】.视诊： “二尖瓣面容”（双颧绀红） 2】.触诊：①心尖搏动正常或不明显 ②心尖区扪及舒张期震颤 3】.扣诊：心界呈梨型，于第3肋间向左扩大 4】.听诊： ①心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好 ②心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导 ③第一心音亢进：常见于二尖瓣狭窄二尖瓣位置低、心腔内压迅速上升 ④肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强 5.并发症 一》、心房颤动 二》、急性肺水肿 三》、血栓栓塞 四》、右心衰竭 五》、感染性心内膜炎 六》、肺部感染 6.实验室检查 一》、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 二》、心电图 ①重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹， ②QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚 三》、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜