【2017年整理】功能性子宫出血规范.docxVIP

功血的规范化诊治 北京协和医院妇产科 张以文 教授 ? 相关术语 目前功血的定义各国均有差异，北美 : 国家 menorrhagia 定义为有排卵性的子宫出血，包括功能 HYPERLINK /jibing/xingbing.htm \t _blank 性病因和器质 HYPERLINK /jibing/xingbing.htm \t _blank 性病因，而功血 DUB 呢是指无排卵性功血。但是欧洲及其他国家把 :menorrhagia 定义为一种症状，主诉是连续数个规则周期，经期失血量 80 ml. 。它的病因有 : 生殖系统器质 HYPERLINK /jibing/xingbing.htm \t _blank 性病的大概占 30% ， HYPERLINK /jibing/xueyebing.htm \t _blank 血液病和全身内分泌病各 5% ，功血定义是非器质 HYPERLINK /jibing/xingbing.htm \t _blank 性病引起的异常子宫出血 , 包括无排卵性和有排卵性，大概占 60% 。同时 menorrhagia 也是一个病名，它是指有排卵型的特发性的 HYPERLINK /jibing/yuejingshitiao.htm \t _blank 月经过多。 我国大陆妇产科界的认识，与欧洲国家是相同的，但是也有一些混淆。比如异常子宫出血、功血、 HYPERLINK /jibing/yuejingshitiao.htm \t _blank 月经过多这三个术语原本是不一样的，但有时也混用，所以提出规范化的处理是很有必要的。 二、功血的分类、诊断与鉴别诊断 功血的定义是异常子宫出血，没有找到器质性疾病，那么它的定义实质是中枢神经系统下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴神经内分泌调控异常或者是子宫内膜局部调控的异常。 功血有两种类型，我国大陆医院临床所见到的功血 ,70-80% 都是无排卵型的 , 多见于青春期 , 绝经过渡期。而英国 Sheppard 教授报道英国育龄妇女当中， 90% 以上的功血是有排卵型。这种分歧的原因，可能是因为各自面对的人群不同，英国社区医院面对的都是育龄妇女，而我国大陆医院临床所面对的则是一些比较严重的功血病人，而一些比较轻型的 HYPERLINK /jibing/yuejingshitiao.htm \t _blank 月经过多的育龄妇女未必来就诊，因此产生了分歧。 （ 1 ）无排卵功血 无排卵功血的病因，因为年龄而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反馈调节反应迟迟未能建立 . ，育龄期它有两种无排卵的原因，一种可能是暂时性的无排卵，可以由内、外环境的刺激，比如劳累、应激、流产、手术或疾病等等，引起短时间的无排卵。但是也有一些是由于一些长期的因素，譬如， HYPERLINK /jibing/feipangzheng.htm \t _blank 肥胖、胰岛素抵抗、高 PRL 等可以引起持续的无排卵。绝经过渡期的原因是由于卵泡储备减少，对 FSH 敏感性下降。卵泡发育以及排卵的不规则，最终导致无排卵功血。 无排卵功血的病因，按照世界卫生组织对无排卵的分类，第一型是下丘脑垂体型的无排卵； 泌乳素可高可正常；第 II 型指的是 HYPERLINK /jibing/duonangluanchao.htm \t _blank 多囊卵巢综合征，第 III 型是 : 卵巢性的无排卵。这 3 型无排卵都可以引起功血 , 但是以 HYPERLINK /jibing/duonangluanchao.htm \t _blank 多囊卵巢综合征最多见。无排卵功血的病理生理改变，最主要的是孕酮的缺乏，因为无排卵造成的孕酮缺乏。那么单一雌激素刺激子宫内膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血它的临床表现为：月经可以完全不规则，包括月经周期的不规则、经期的不规则、经量的不规则。那么血液里头的 LH,FSH,E2 都没有周期性的变化。子宫内膜是增殖 , 增生。 （ 2 ）有排卵型功血 1 ）有排卵型功血分类 有排卵型功血，有一些是特发性的 HYPERLINK /jibing/yuejingshitiao.htm \t _blank 月经过多，它的定义是连续几个周期经期失血量大于 80ml ，但月经周期与经期的长度都是正常的，血液生殖激素周期性的波动也是正常的。经过很多的研究发现，它是一种子宫内膜局部调控的异常。一种是内膜局部的纤维蛋白溶解的亢进 , 使得血栓不稳定 , 内膜剥脱持久。第二个是内膜局部生成的前列腺的组分比例失衡 , 前列腺素的 E 2 和前列腺素 F 2a 的比值增加 , 那么 PGI 2/TXA 2 的比值增加，这样造成了一种血管扩张和血小板聚集受抑制的倾向。因此止血受到了影响。 有