【2017年整理】眼科门诊病例书写.docVIP

眼科门诊记录 门诊记录 姓名 冯立章 性别 男 年龄 15????? 门诊号 910903 初诊记录 1991-9-3? 右眼红、痛、畏光、流泪3天。 患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。 体检? 远视力? 右眼0.8? 左眼1.2 ?? 近视力? 右眼0.9? 左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。 左眼外眼? 。 　 　 处理 诊断 1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即 树枝状角膜炎，右眼 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日 祝雷 复诊记录 1991-9-6? 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。 体检? 右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。 处理 1.3%碘酊烧灼溃疡面，即 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.其他治疗同前 祝雷 急诊记录（一） 姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18?????? 门诊号 910917 1991-9-17? 15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。 体检? 视力? 右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。 　 　 处理 诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即 角膜结膜碱烧伤，右眼 2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即 4.去痛片#10，痛时服1片 5.维生素B2 5mg×20，10mg3/日 6.维生素AD#40，#2 3/日 7.明晨门诊复查 祝雷 急诊记录（二） 姓名 陈瑶琴? 性别? 女 年龄? 60??? ?? 门诊号910917 初诊记录 1991-9-17? 20：10 右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。 今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。 以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。 体检? 视力：右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。 左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。 测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg) 左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg) 处理 诊断 1.50%葡萄糖液60ml IV stat 1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼 2.乙酰唑胺250mg×20，S.250mg q6h ，首剂加倍 2.老年性白内障，膨胀期，双眼。 3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid 4.氯氮 （利眠宁）10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2，滴右眼，q15m，2h后改q1/2h；左眼qid 祝雷 复诊记录 1991-9-18? 急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。 体检? 视力 右眼0.1 右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm. 测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg) 左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 处理 1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid 2.其他口服药物同前。 祝雷 （韩志明? 朱莉? 奚寿增修订） 急诊记录（三） 姓名 张银生 性