【2017年整理】神经内科答疑6——症状学.docVIP

六、症状学 (Symptomatology) 132. 头痛及其发病机制、头部痛敏结构和头痛的分类有哪些? 头痛(Headache)是临床常见的症状，通常指头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的局限性疼痛。 (1) 发病机制：极为复杂，头痛可涉及各种颅内病变(如脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等)，功能性或精神性疾病(如紧张性头痛)，全身性疾病(如发热、鼻窦炎、弱视和屈光不正)，以及内分泌改变(如月经期头痛)等。 (2) 头部痛敏结构： ①颅内痛敏结构：包括静脉窦(如矢状窦)、脑膜前、中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经(Ⅴ)、舌咽(Ⅸ)和迷走神经(Ⅹ)、颈内动脉近端及邻近Willis环分支、中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。 ②颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈肌、颅外动脉、颈神经2~3、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽和鼻粘膜等。 (3) 头痛的分类： 1) 根据病因分为： ①特发性头痛：通常因影响头颈部痛觉结构如脑膜、血管和肌肉所致，如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等。 ②继发性头痛：如外伤、感染、肿瘤等所致的头痛。 2) 国际头痛协会(1988)将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏侧头痛等13类，每类头痛均有明确的诊断标准，已在临床广泛采用。 133. 头痛诊断及其鉴别诊断的线索是什么? 询问病史时应注意与头痛有关的诊断线索，有助于头痛病因鉴别诊断。 (1) 头痛部位：单侧或双侧，前头或后头部，局限性或全头痛，颅内或颅外等。颅外病变的头痛多局限而表浅，颅内病变的头痛多弥散而深在。小脑幕以上病变的头痛一般位于额、颞、顶区，小脑幕以下病变者通常位于枕部、耳后部和上颈部，也可放射至前额。 (2) 头痛性质：血管性头痛多为胀痛、跳痛或搏动性头痛；功能性或精神性头痛性质多样且不固定；紧张性头痛多为头顶部重压感、紧箍感和钳夹样痛；神经痛多呈电击样、刺痛和火烙样等。 (3) 起病方式及临床经过：头痛发生为急性、亚急性或慢性；病情为波动性、持续进展、周期发作或慢性复发性。急性起病的首次剧烈头痛多为器质性病变，须高度重视，查明病因。 (4) 头痛发作及持续时间：某些头痛发生在特定的时间，如清晨、白天、入睡后、月经前或月经期；持续时间可为数秒、数分钟、数小时、数日或长达数年。 (5) 头痛程度：轻重不一，但并非总与疾病严重程度一致，脑膜刺激性头痛和偏头痛最剧烈。患者难于入睡或使其痛醒的剧烈头痛常提示为器质性病变。 (6) 诱发及相关因素：血管性、颅高压性、颅内感染性及脑肿瘤头痛均有用力性头痛的特点，咳嗽、喷嚏、大笑、摇头、俯首和弯腰等动作可使头痛加剧。低颅压性头痛卧床可减轻，直立位加重。丛集性头痛直立位可缓解。颅外动脉扩张性头痛压迫颈总动脉或颞动脉可减轻。慢性或职业性颈肌痉挛性头痛通过按摩颈肌可减轻。 (7) 伴随症状或体征：须注意患者有无发热、意识障碍、精神症状、呕吐、眩晕、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、眼底出血、视乳头水肿、鼻窦炎、高血压、脑膜刺激征、癫痫发作和共济失调等。 134. 偏头痛及其常见的病因是什么? 偏头痛(Migraine)是反复发作的一侧或两侧的搏动性头痛，是临床常见的特发性头痛。女性患者约为男性的3~4倍，通常在青春期起病，发病年龄多为25~34岁，少数病例发生于儿童期或中年以后。发作时常伴呕吐，少数患者发作前或头痛时可伴视觉、体觉和运动症状。 偏头痛的病因尚不完全明了，可能与下列因素有关： (1) 遗传：约60%的偏头痛病人有家族史，其亲属发生偏头痛风险是一般人群的3~6倍，家族性偏头痛患者尚未发现特定的孟德尔遗传模式，反映了不同外显率及多基因遗传特征与环境因素的作用。家族性偏瘫型偏头痛为常染色体显性遗传，有高度遗传外显率，已定位19p13(与脑部表达的电压门P/Q钙通道基因错义突变有关)、1q21和1q31等三个疾病基因位点。 (2) 内分泌与代谢因素：偏头痛多见于女性，常始于青春期，月经期发作加频，妊娠期或绝经后发作减少或停止。 (3) 饮食与精神因素：偏头痛发作可由某些食物诱发，如含酪胺的奶酪，含亚硝酸盐防腐剂的肉类如热狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加剂如谷氨酸钠(味精)，红酒及葡萄酒等。禁食、情绪紧张、强光和药物(如口服避孕药，血管扩张剂如硝酸甘油)等也可诱发。 135. 偏头痛常见的临床类型及临床特点是什么? 偏头痛临床最常见的是以下两大类型： (1) 有先兆的偏头痛(Migraine with aura)以往称为典型偏头痛(Classic migraine)，占全部偏头痛的15%~18%，此型多有家族史。 临床典型病例可分以下三期： ①先兆期：偏头痛发作前出现短暂的先兆，如闪光、闪烁的锯齿形线条、暗点、黑朦、偏盲等，逐渐向周围扩展，视物变形及物体颜色改变；其次为躯