病历书写分析..pptVIP

病历书写常见问题分析 全院卫生法律法规学习之四 天水市第四人民医院质控科 前　　言 病历的重要性不言而喻： 是重要的医疗档案 是教学、科研的重要资料 是医院管理水平、医疗质量、服务质量、医疗安全意识的有力见证 是医院规范化、科学化管理的客观佐证 是解决医疗争议纠纷的重要法律依据 是每位医护人员医疗技术水平的客观反映 是各类医保患者报销的依据 是每位医护人员自我保护的法律依据 一、住院证 １、住院证无住院号（出院时忘填） ２、门诊开住院证时用笔颜色错误（圆珠　　　　　　　笔、纯兰色） ３、住院证中患者单位或地址、联系人、　　电话未填 ４、患者病情转归情况不填 二、住院病案首页 各科室普遍存在填写不全的现象，主要表现在： １、三级医师签字不全 ２、手术、操作名称不填（如胸穿、腰穿、骨穿等） ３、护理级别和天数未填 ４、传染病上报情况不填写 ５、其它项目空缺 三Ａ、入院记录之主诉 主要问题是主诉缺陷： １、主诉的概念： 患者本次就诊的主要症状及其部位、性质和时间等（一般不超过２０字） ２、部位描述不清、疼痛性质不明 如一初步诊断为急性心梗的患者主诉为“胸骨后疼痛一周 如一怀疑卵巢囊肿病人主诉为“腹部疼痛、腹部坠胀一月余，加重一周” ３、主诉无特异性（不能导出第一诊断） 如一肝癌患者主诉为“上腹部不适、食欲不振１年余” 如一急性尿潴留患者主诉为“进行性排尿困难一月，加重一天”（如何加重？） 三Ａ、入院记录之主诉 ４、以诊断代主诉 如“多囊肾一年，恶心、纳差一月，加重五天”。 ５、以与主诉无关的情况代替主诉 如一新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病患儿的主诉为“生后１小时，要求监护”（医生不明白何为主诉？） 如（８８２６）一安定片中毒患者的主诉为“自服安定片，中毒２０小时” ６、主诉与第一诊断不衔接　　　　 如主诉为“头晕一周”，第一诊断为上呼吸道感染，第二诊断为病毒性脑炎。 三Ｂ、入院记录之现病史 １、实习生写入院记录（丙级） ２、现病史中“无明显诱因或无诱因”字样非常普遍。（很多疾病是有诱因的） ３、现病史与体格检查前后矛盾 如（８２２９）现病史中写“自诉头痛、头晕”，体格检查中又写“患者神志意识模糊不清” 如（１１６７）现病史中写“右上腹疼痛”，体格检查中又写“无腹痛、无腹泻” 三Ｂ、入院记录之现病史 ４、现病史记述不妥： 如（８１７５）“患者近一年血糖始终未能达标”（何为达标？） ５、现病史描述含糊不清： 如（８３７３）“患者从较高的台阶摔下，当时即意识障碍”（较高为多高？几米？哪一类障碍？） ６、现病史中主要阴性体征记述简单： 如（８４３０）诊断为“高血压病（极高危）、眼底动脉硬化”患者，现病史中只写了“无意识障碍、无心慌、气短，无视物旋转，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻”。对“有无头痛、头晕？有无胸痛？有无视觉障碍？有感觉运动障碍？有无口渴、多尿？等等情况毫无记述 三Ｂ、入院记录之现病史 ７、现病史描述中时间描述不确切： 如（８４５１、８４３０、８２５１等）“２０年前无明显诱因出现．．”“５天前出现．．”“一月前患者出现．．”（究竟哪一年或有或天？应在后面加括弧注明！如患者于２０年前（１９８７年）出现．．） ８、现病史书写不认真： 如（８２５１）“体温波动在３７．９℃至３６．６℃之间”（这样的写法不符合常规） ９、现病史叙述顺序混乱（时前时后、前后颠倒） 三Ｃ、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史 １、既往史内容记述不全： 如（５２７９）食物、药物过敏史无记述，但在长期医嘱中“青霉素皮试阳性” 如第四诊断为“颅骨骨折术后（２年前）”，为何在既往史中毫无记述？ 如现病史中写“患者于２０年前劳累后出现心悸、气短等”，可在既往史中却写“既往体健”？ ２、个别病历对家庭史或月经史漏记。 三Ｃ、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史 ３、个人史与既往史内容混淆不清： 　个人史内容为：出生地、迁居地点及居住时间；生活、饮食习惯及有无烟酒嗜好；职业劳动条件及有无毒物接触史；有无重大精神创伤史四个方面。 　既往史内容为：起病日期及形式，可能的病因及诱因；传染病史；预防接种史；外伤手术史；药物过敏史及长期用药史；输血献血史；冶游史及性病史；系统回顾等（部分医师将冶游及性病史、外伤手术史等写入个人史中） ４、婚育史记述不妥： 　如普遍存在“适婚年龄结婚”（究竟是多少岁结婚？） 三Ｄ、入院记录之体格检查 １、体格检查顺序混乱不清 一般情况（发育、营养、意识、面容、表情、体位、步态、检查是否合作等）——皮肤粘膜（颜色、温度、弹性、出血、皮疹、结节、肿块、瘢痕等）——淋巴结——头部及器官（头颅、五官、腮腺）——颈部（对称、甲状腺、气管）——胸部——肺部（望、触、叩、听）——心脏——血管——腹部——肛门