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病例分析 PBL课程教学－闭经 中医妇科教研组 基本资料 姓名：叶× 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年齡:28岁 职业：外企销售 婚姻：已婚 身高： 160cm 体重：72 kg 门诊日期：2006年 8月6日 主诉 月经量少2年，闭经7月 现病史 患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半年来月经停闭，体重上升， 下腹胀满，白带量时多时少但均如白粥状。末次月经2005年12月26日。 刻下胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。 既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史 否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史 否认有手术史及外伤史 预防接种按时完成 全身八大系统回顾未发现明显疾病 個人史 职业: 婚前在国企工作生活较安逸，2003年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班，工作压力较大 生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少 個性： 较敏感，近年来情绪较易急躁 居住条件: 家庭环境良好 月经史 初潮：16岁 周期：30－60天 经期：2－4天 经量及伴随症状：月经量少，无痛经 2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。 婚育史 2000年结婚，婚后工具避孕 2005年起未避孕至今但亦未怀孕 0－0－0－0 家族史 父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚体健 母亲及姐妹均未有闭经病史 四诊---望诊、闻诊、切诊 望诊：精神尚可，体型肥胖﹔面色白皙，唇色淡紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。 舌诊-- 舌体大小正常，微有齿痕，舌质偏红有暗红点，舌中后苔薄黃腻 闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味 切诊：左手脉弦，右手脉弦滑 体格检查 神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。 妇科检查 外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连 阴道：通畅，白带量少，质地粘稠 宫颈：光滑 子宫：前位，大小正常 双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中等无压痛。 实验室检查 2006年7月5日B超提示： 子宫大小50×43×40mm3 双侧卵巢： 40×30×30mm3（左） 42×38×29mm3（右） 卵巢表面见数个液性小暗区10×12mm3。 请继续研究！ 诊断思路： 目前资料来看有那些情况可能发生？ 支持各种诊断的依据为何？ 有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？ 根据学生归纳后补充的资料 尿HCG（-） 就诊前2个月BBT水平：单相 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L↑ 服安宫黄体酮后月经来潮 月经第三天测激素水平： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓. 辨证论治思路 主証分析 証型分析 实验室检查分析 目前诊断及依据 拟行治疗（中医及西医） 生活方式指导及后续治疗 病情转归及对策 诊断思路 患者最主要的就诊原因——月经量少2年，闭经7月。 闭经的原因到底何在？ 诊断思路 闭经可分为：1、原发性闭经：18岁月经尚未来潮。2、继发性闭经：月经已来潮，又中断6个月以上。√ 诊断思路 诊断思路 欧洲人类生殖和胚胎学研究中心和美国生殖医学会2003年1月颁布的共同标准——有以下指标中的任何两项就可诊断为多囊卵巢综合征： ①无排卵或排卵不规则 ②临床表现或实验室检查提示雄激素过高 ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病。 诊断思路 ①无排卵或排卵不规则本患者就诊前2个月BBT水平：单相——无排卵的表现。 诊断思路 ②临床表现或实验室检查提示雄激素过高本患者T:2.51ng/ml↑，并伴有面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着——均为高雄激素的表现。 诊断思路 ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病本患者双侧卵巢：40×30×30mm3（左）；42×38×29mm3（右）；卵巢表面见数个液性小暗区10×12mm3——符合多囊卵巢的超声特征。 诊断思路 ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病排除高泌