持续静脉-静脉血液滤过CRRT课件.pptVIP

持续静脉-静脉血液滤过 continuous venovenous hemofiltration (CVVH) 中心医院ICU科 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day. 血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。 肾小球滤过功能： 血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿 肾小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌H＋、NH4+ 肾脏内分泌功能： 分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素 模仿肾小球的工作原理 模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液 模仿重吸收和再分泌功能： 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等 内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用 分子量 Molecular Weight 分子/ 溶质转运机理 弥散作用 Diffusion（小中分子） 对流作用 Convection（中分子） 吸附作用 Adsorption（大分子） 超滤作用 影响超滤的因素 Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质 弥散作用 影响弥散作用的因素 Solute Removal by Convection对流作用清除溶质 对流作用清除溶质 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。 吸附作用 Adsorption 活性碳吸附器 持续血液净化模式 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症 CRRT的优点 清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展 CRRT的缺点 需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高 CRRT并发症 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 CRRT并发症 临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 CRRT病理生理指针 液体过负荷-保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症）——清除代谢产物 严重的酸碱失衡——恢复酸碱失衡 严重的电解质紊乱——恢复电解质紊乱 容量治疗受限——营养支持，补充胶体 严重的组织器官水肿 炎症反应——清除或吸附炎症介质 中毒——清除毒物或药物 恶性高热——降温 CRRT临床指针 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS——重度胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF 动静脉瘘穿刺 直接静脉血管穿刺 深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管 深静脉置管的部位： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 血管通路的建立 颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择： 左侧：＜20cm 右侧：＜15cm 锁骨下静脉 置管技术要求高 易出现并发症 导管选择： 同颈静脉 股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择