第二十一章糖尿病第二节糖尿病酮症酸中毒-遵义医学院第一临床学院.pptVIP

高渗高血糖综合征 （Hyperosmolar Hyperglicemic Syndrome） 既往称“高渗性非酮症糖尿病昏迷” （Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma） P755 糖尿病 本病多见于老年人，平时DM一般不重甚至没有DM病史。除与DKA相似的诱因外，误诊——误治：大量输糖是很常见的原因。 临床表现：由于严重的高血糖、高血钠，致严重的血浆高渗透压，严重失水、血液浓缩、脑细胞脱水，而以神经系统表现最突出。表现嗜睡、幻觉、定向障碍、扑翼样震颤、癫痫样抽搐等，最后昏迷。 糖尿病 实验室检查： 尿糖强阳性; 血糖一般＞33.3mmol/L(600mg%)； 血钠＞155mmol/L； 血浆渗透压＞350meq/L; 酮体阴性或阳性滴度不高；也没有明显或严重的酸中毒。 糖尿病 诊断：对有明显意识障碍和严重脱水患者，特别是老年人，都应该想到有无本病可能，及时检查血糖、血钠、血浆渗透压等可以明确。 鉴别诊断：与酮症酸中毒、乳酸酸中毒、其他原因所引起的昏迷鉴别。注意误诊误治、大量输糖的病史。 糖尿病 治疗：原则基本与DKA相同。由于血浆过于高渗、可以补充低渗盐水，但是生理盐水已经是相对低渗。在老年人、更要严密观察，积极防治脑水肿和心力衰竭。 糖尿病 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * DKA 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis,DKA) 遵医附院内分泌科 教学目的和要求: 掌握糖尿病酮症酸中毒的临床表现、诊断及处理原则。 DKA 糖尿病代谢紊乱急剧加重,大量脂肪分解、产生大量酮体、超过机体利用、代偿能力,导致血pH下降、酸中毒、电解质紊乱、脱水等致器官、系统功能障碍。以前是糖尿病患者主要的死因。 目前也是内科常见急症之一，一旦发生，应积极抢救治疗 概 述 DKA T1DM患者有自发DKA倾向 T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA 诱 因 常见的诱因有 1、感染 2、饮食不当 3、胰岛素治疗中断或不适当减量 4、创伤、手术、妊娠和分娩。 病理生理 DKA 酮症酸 中 毒 胰岛素 细胞外液高渗 细胞内脱水 水电解质丢失 酮体 脂肪动员 分解 血酮 相对强酸 酮尿 血浆碳酸 氢钠 血PH 代 酸 血糖 注：红字为升高，蓝字为降低 DKA 严重失水 高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分 厌食、恶 心、呕吐 等胃肠道 症状，体 液丢失， 使水分大 量减少 蛋白质和脂肪分解 加速，大量酸性代 谢产物排出，加重 水分丢失 电解质平衡紊乱 DKA 钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失； 血液浓缩，治疗前血钾浓度可正常或偏 高。 而随着治疗进程，补充血容量、注射胰 岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血 钾。 携带氧系统失常 DKA 酸中毒时，低pH值使血红蛋白和氧的亲和力降低，氧解离曲线右移，以利于向组织供氧 酸中毒时，2，3—DPG降低， 使血红蛋白与氧的亲和力增加， 血氧离解曲线左移 周围循环衰竭和肾功能障碍 DKA 严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，可导致低血容量性休克，引起少尿或无尿，发生肾衰竭。 中枢神经功能障碍 DKA 在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍，可发生脑水肿。 四、临床表现 糖尿病 （一）早期：仅有酮症、表现为代谢紊乱症状（渴、多饮、多尿、乏力等）加重、而食欲减退。个别没有症状。 （二）DKA：原有症状更加重 ⒈ 消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 ⒉ 泌尿系统：多尿明显、烦渴、多饮；当脱水严重、肾脏循环不能保证、则出现尿少、甚至尿闭、急性肾功能衰竭。 ⒊ 循环系统：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致——脉搏细数、血压下降、心律失常、休克等。 ⒋ 神经系统：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致——头痛、烦躁、谵妄、昏迷等。 ⒌ 呼吸系统：呼吸深快、可闻酮味。 糖尿病 DKA 实验室检查（一） 升高，多在4.8mmol/L(50mg/d1)以上 甚至达到28.8 mmol/L(300mg/d1) 多为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/d1) 有时可达55.5mmol/L(1000mg/d1)以上 强阳性 尿糖 尿酮体 血 糖 血 酮 pH7.35， 碱剩余负值增大(低于-2.3mmol/L) 阴离子间