心跳、呼的吸骤停一.pptVIP

心跳、呼吸骤停一例－出乎意料的结果 福建医科大学附属第二医院心内科 许朝祥 2013.2.16 病史介绍 男性 老年 71岁 既往史：阑尾炎手术史、心房颤动病史。 无高血压、糖尿病史 吸烟史50年，无酗酒史 现病史：以“反复胸闷10余年，再发并加剧10天”为主诉入院。10天前开始出现饱食后胸闷加剧，心前区疼痛，并可向左肩放射，伴出冷汗，濒死感，含服“救心丹”可缓解，发作持续10分钟。 体格检查：查体：T：36.5℃，P64次/分，BP118/70mmHg。正常体型，甲状腺无肿大。双肺未及罗音。心界稍大，心音强弱不一，心律绝对不齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。 入院时辅助检查： 心电图示：心房颤动，多导联ST-T改变。 X线示：双肺纹理增多，主动脉钙化。 腹部彩超：胆囊结石，慢性炎症，肝胰脾未见异常。前列腺轻度增生，双肾及输尿管未见异常。 心脏彩超：左房增大，48mm，左室舒张未内径52mm，EF56%,FS30%。轻度主动脉瓣返流，E/E’=12，可疑左室舒张功能不全。 Holter：全程为心房颤动，总心率119303次，最快心室率182次/分，最慢心室率48次/分，共见室性早搏1次。全程1.5－1.99秒长RR间歇522次，2.0－2.27秒长RR间期17次。部分时间可见ST段水平压低0.1－0.39mV，T波呈低平或负正双向。 生化全套：肝功能正常，CHO3.67mmol/L，TG0.95mmol/L，GLU4.84mmol/L，Cr121.9mmol/L，K3.78mmol/L， CTNI0.00ng/mL，BNP262pg/mL，HbA1c6.10%。 乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗原抗体联合检测、梅毒特异性抗体均阴性。凝血功能正常。 甲状腺功能正常 诊断及处理方案 冠心病，不稳定型心绞痛，心房颤动，心房增大，心衰I度，心功能II级。 给予双联抗血小板、低分子肝素抗凝、调脂、小剂量ACEI、B受体阻滞剂处理。 冠脉造影结果 冠状动脉造影术：造影结果发现左主干未见狭窄，前降支血流稍缓慢，开口狭窄30%，中段心肌桥，收缩期压迫40%。回旋支开口狭窄30%，右冠相对细小，未见明显狭窄。 冠脉造影图示 修正诊断？ 冠状动脉慢血流？ 心肌桥？ 冠状动脉痉挛？ ？ 晴天霹雳的变化－噩梦的开始 造影后第3天，早餐后再次出现胸痛，即含服消心痛后症状未见缓解，并出现面色苍白，口唇发绀，全身湿冷，意识模糊，四肢抽搐。心室率45次/分，为室性逸搏心率。血压测不出，双肺未及罗音，心音低钝，予胸外心脏按压，面罩辅助通气，阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、快速补液处理，约10分钟后症状缓解，意识转清，诉胸闷症状好转，呕吐胃内容物一次。心率100次/分为房颤节律，血压125/85mmHg。 辅助检查 床边心电图心房颤动，多导联ST压低，未见ST段弓背向上抬高，未见SIQIIITIII改变。 心脏彩超：EF56%，无心包积液，无右室扩大及肺动脉高压，心脏各腔室及主动脉大小先前无明显变化，EF56%。 胸片：双肺纹理增多，卧位心影增大，主动硬化。 CTNI 0.022ng/mL，BNP233pg/mL，K4.94mmol/L， WBC14.8×109/L，N91.4%。 血气分析PCO2 36mmHg，PO2 101mmHg。 CVP14cmH2O 原 因？ 冠状动脉痉挛？ 主动脉夹层？ 肺动脉血栓栓塞？ 迷走反射？ 感染性？ 心包填塞？ ? 晴天霹雳的变化－噩梦的继续 患者午后饮水后又出现胸痛，突发神志不清，口唇发绀，四肢抽搐，点头样呼吸。心电监护示室性心动过速、心室颤动，即行常规心肺复苏术，胸外心脏压按、电复律、气管插管辅助通气，并予大剂量血管活性药物升压，及一切力所能及的抢救手段。 转机，新的线索？ 30分钟后心电监护示心房颤动，血压120/70mmHg，呼吸机辅助VCV-SIMV模式。 CTNI 0.379ng/mL，BUN 15.31 mmol/L ，Cr 283.5mmol/L，K5.04mmol/L，D二聚体16.76ug/mL。 心电图仍与前无明显变化。 心脏彩超见心房一团块影，考虑血栓影可，其余各腔室及主动脉大小等指标无明显变化。 其间患者反复出现心室率变慢、血压下降，予多巴胺20ug/Kg/min，去甲肾上腺素15ug/min，多巴酚丁胺10ug/Kg/min，咪达唑仑3mg/h镇静。 重组人纤溶酶原激活物50mg溶栓处理。 病人病情相对稳定，予气管切开，呼吸机辅助通气，同时予加强营养支持、抗感染等各项对症处理。 诊断新思路？ 肺动脉血栓栓塞？ 冠脉血栓？ 感染性疾病？ 发现蛛丝马迹 肺部CT 暂时的胜利 至此患者各种并发症均恢复良好，出院。 心中仍存在疑惑