第六章 医疗保险[精选].pptVIP

6.5 医疗保险中的管理问题 2、目录管理 例：某统筹地区一职工发生住院医疗费20000元，其中药品费用7000元，分别是甲类药品5000元，乙类药品1000元，非《药品目录》内的药品费用1000元。则该职工住院医疗费用支付办法如下： 非《药品目录》内的药品费用1000元，由该职工全部自付； 乙类药品费用1000元，由该职工首先自付20%，即200元； 甲类药品费用5000元和乙类药品费用的80%（即800元），共5800元与其他应纳入统筹基金支付范围的医疗费用一起，按基本医疗保险的住院费用报销规定予以支付。 6.5 医疗保险中的管理问题 3、社会保障卡管理 办理规定： 参保人在上海定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）。 对于不属于《社保卡》发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理《社保卡》的人员，可使用《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医保卡》）。 6.5 医疗保险中的管理问题 3、社会保障卡管理 参保人遗失《社会保障卡（医保）》挂失： 拨打医保服务热线962218（24小时服务）进行电话报失。报失时，应据实提供参保人姓名、身份证号码、《医保卡》卡号和单位名称等信息。经医保工作人员确认后电话挂失成功，并在1小时内停止该卡的结算。 携带本人有效证件（身份证、户口簿等），至邻近的市、区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）办理书面报失手续，经医保工作人员确认挂失操作成功后，在1小时内停止该卡的结算。 6.4 医疗保险的给付 2、各项基金使用范围 （2）个人账户支付费用 属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付： 个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。 个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述当年支付列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。 6.4 医疗保险的给付 2、各项基金使用范围 （3）地方附加医保费 用人单位缴纳的地方附加医保费，构成地方附加医保基金。附加基金用于支付符合医保规定的下列医疗费用： 在一个医保年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。 在一个医保年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。 6.4 医疗保险的给付 3、职工享受医保待遇 （1）职工医保待遇享受条件 用人单位及其职工按照规定缴纳医保费的次月15日起，职工开始享受基本医保待遇；未缴纳或未足额缴纳医保费的次月15日起，职工停止享受基本医保待遇。 应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额补缴医保费的次月15日起，职工方可继续享受基本医保待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。 用人单位及其职工缴纳医保费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医保待遇。 6.4 医疗保险的给付 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 A、在职职工 2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。 6.4 医疗保险的给付 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 A、在职职工 2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。（我们的情况，重点掌握！） 实质：以2001年后参加工作和1966年后生划届，只要满足一个条件，就先自负1500，再由附加基金支付50% 6.4 医疗保险的给付 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 B、退休职工门急诊 2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员： 在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％，在三级医疗机构门诊急诊的，由