[餐饮服务许可证延续申请表.docVIP

编号： 餐饮服务许可证延续 申 请 表 ? ? ? 申请企业： 企业地址： 申 请 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 孝感市食品药品监督管理局制 ? ? 应附申报资料目录 □1、授权委托书； □2、餐饮服务经营者基本情况表； □3、食品安设施、设备情况表； □4、材料真实性保证声明； □5、原《餐饮服务许可证》原件、复印件。 □6、工作人员健康证复印件。 填 报 说 明 ? 1、申请人填写本申请书前，请认真阅读有关法律法规。本申请书中的许可类别按照有关法律法规的规定 2、本申请书可从孝感市食品药品监督管理局网站下载使用。 3、全套资料纸质版一式一份、电子版一份，填写内容应准确、完整，不得涂改，若无该项内容，则填写“无”。 4、所附资料应为A4纸大小，标明目录及页码，按“应附申报资料目录”顺序装订成册，并逐页加盖申请单位印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章，报孝感市食品药品监督管理局。 5、所有复印件均应注明“此复印件与原件一致”字样，及相应日期。 6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 7、如有疑问，请致电行政审批科咨询，电话0712-2326367 授权委托书 ： （企业名称） 现授权 （所授权的代表人姓名）（职务） 为本企业的合法代理人，负责本企业《餐饮服务许可证》换发的相关事宜，以本企业的名义处理一切与之有关的事务。 被授权人签字： 身份证号码： 被授权人联系电话： 手机： 企业负责人签字（盖章）： （被授权人第二代居民身份证复印件粘贴处） 餐饮服务经营者基本情况 填报单位： （签章） 填报日期： 年 月 日 单 位 名 称 原许可证号 地 址 所属街道（乡镇） 法定代表人 负责人 业主 分管食品安全的单位负责人 联系电话 从业人员数 应体检人数 最大就餐人数 总面积 食品加工区面积 就餐场所面积 非食品处理区（办公室、更衣间等）面积 消毒方式 化学消毒（消毒液浸泡） □高温消毒（蒸汽、开水煮） □紫外线、微波消毒 消毒柜 □其他 许可类别 餐饮 类型: □特大型餐馆（3000m2以上），□大型餐馆（500-3000m2）， □中型餐馆（150-500m2），□小型餐馆（150m2以下），□小吃店 □饮品店，□快餐店 □食堂 □集体用餐配送单位 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 备注： 1、餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。 共分为特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆； 大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆； 中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不