考试题.上消化道出血[精选].ppt

上消化道出血 普内科 定义： 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 病因 上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现： 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。 失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。 发热 大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为： 循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。 氮质血症 肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。 贫血 患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。 实验室及其他检查 实验室检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法 实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。 Hb、RBC、Hct可估计失血的程度 初期Hb、RBC、Hct可无变化，3-4h后Hb下降，24-72h后Hb稀释到最大程度 短时间内Hb下降至＜70g/L，出血量＞1200mL 出血后24h网织红细胞升高，4-7d达高峰 大出血后2-5h，WBC可增高 内镜检查 出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。 [治疗要点] 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。 补充血容量 等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆及代用品、全血。 输血指证： （1）收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg （2）Hb ＜70g/L，Hct ＜25% （3）心率增快（ ＞ 120次/分） 护理评估 病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料 病史评估 病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。 出血病因的评估 出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量＞5ml/d；黑粪--出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。 身体评估 生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。 精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。 皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。 主要护理诊断： 体液不足 与消化道大出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管有关。 知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。 恐惧 与健康受到威胁有关。 体液不足 与上消化道出血有关 目标 病人生命体征正常，没有脱水征。 无继续出血的征象。 休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。 治疗护理  建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜