小儿惊厥的诊断与治疗..doc

小儿惊厥的诊断与治疗 小儿惊厥为临床上常见的疾病，也是儿科常见的急诊病人。主要是由于各种病理性的原因导致大脑神经的兴奋性增高，阵发性异常放电所致。主要临床表现为突然的意识丧失，四肢或全身的强直、阵挛抽搐。或者是局灶性的抽搐。口吐白沫，多数伴有意识障碍。小婴儿表现不明显，有时仅仅表现为双目凝视固定，颜面肌肉一过性抽动或震颤，口周发青。一般持续时间2—5分钟可以自行缓解。常见的家庭急救方法是刺激人中，甚至将手指伸入口腔中，防止咬伤舌头。但我认为并不科学，临床上也没有见到咬伤舌头的发生。大多数抽搐可以自行缓解。家属要做的是注意保护患儿避免受到意外伤害，例如正在玩耍时从高处摔下等。抽搐超过5分钟，自行缓解的机会不大，此时就应该积极治疗。对症治疗时如果是发热引起的，首先应该退热，包括物理降温（温水或10%—30%的酒精）。安定0.3mg—0.5mg/kg/次，1次总量不超过10 mg。缓慢静推（速度不超过1—2 mg/分钟）或相同的剂量保留灌肠。同时肌注鲁米那7—8mg/次。安定起效快，但维持时间短。而鲁米那起效慢，但维持时间长。因此，两者联合使用可以做到最佳缓解抽搐的效果。如果是无热抽搐，以上用药效果不佳时，可以补充钙剂，仍然抽搐，再补充镁剂。但以上只是应急对症治疗。在对症治疗的同时，应该积极寻找原发病，针对原发病治疗。 小儿惊厥按照是否发热分为有热抽搐和无热抽搐。有热抽搐又分为①高热惊厥。②中枢神经系统感染引起的抽搐。③非中枢神经系统感染引起的抽搐。无热惊厥又分为①代谢与水电解质紊乱。②中枢神经系统非感染性疾病引起的惊厥。③中毒引起的惊厥。④中枢神经系统功能性异常引起的抽搐。下面就具体的分析。 一）有热惊厥。 1.高热惊厥。①高热惊厥是儿科常见的症状之一，也是儿科最常见的急诊。在5岁以下小儿中，发病率为5%左右。但不同的地区，不同的国家发病率有很大的差异。与当地的文化、经济水平，调查统计方法有关。 ②高热惊厥的定义。不同的专家给出了不同的定义。有的定义太严，脱离了临床实际情况，操作起来非常复杂，也很难做到。例如认为体温在38度以上发生惊厥，排出了脑炎、脑膜炎等其他明显原因，无中枢神经系统的明显损害或智力低下，没有癫痫病史就可以诊断。有的过于宽泛，容易造成医生满足于高热惊厥的诊断，从而忽略了重要疾病的进一步诊断（如颅内感染）。目前广泛被接受的定义为5岁以下，感染初期体温超过38度出现惊厥，排除中枢感染及其他器质性或功能性异常就可以诊断为高热惊厥。 ③高热惊厥与年龄、发热、感染及遗传相关。高热惊厥具有明显的年龄依赖性。主要集中于6月与3岁之间。新生儿与脑发育基本成熟儿高热惊厥发生很少见。高热惊厥就是讲由于发热引起的惊厥。绝大多数发生于发热的最初12小时。有一部分患儿随着发热次数的增多，引起惊厥的温度逐渐降低，甚至出现无热惊厥，此时应该注意癫痫的发生。高热惊厥常见于呼吸道感染、肺炎、细菌性痢疾、胃肠炎等。从病原上讲多见于病毒感染，细菌感染少见。经过研究，高热惊厥与遗传有关，但具体的遗传方式有待进一步探讨。总之，遗传是引起惊厥的先天基础，发热是引起惊厥的基本条件，感染时引起发热的原因，脑发育是惊厥的内在基础。多方面共同作用，导致临床上可见的高热惊厥。 ④高热惊厥分为简单性及复杂性。简单性惊厥时间短，一般不会超过5分钟，可以自行缓解。表现为全身大发作。复杂性高热惊厥低热时出现抽搐，持续时间长，常常超过10分钟，不易自行缓解，发作频繁，发作表现为局灶性发作的特点。至于脑电图主要表现为各导联非特异性慢波增多，一般2周恢复正常。超过2周仍然不能正常或出现尖波、尖慢波等阵发异常，对预后有意义。 2. 中枢神经系统感染引起的抽搐。包括流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎，化脑性脑膜炎，结核性脑膜炎，病毒性脑炎，脑膜炎，脑脓肿、亚急性硬化性全脑炎等。疾病可参见相关临床医案。 3.非中枢神经系统感染引起的抽搐。主要包括中毒性痢疾，急性中毒性脑病等。 二）无热惊厥。 1．遗传代谢与水电解质紊乱。举例如下。 例1．低钙血症。患儿、男、2月。以“1天内抽搐3次”代诉入院。1天来无明显原因出现抽搐，表现为双目上翻固定，颜面肌肉抽搐，四肢徐徐抽动，呼之不应，意识丧失，持续1分钟缓解。共发作3次，不伴有发热及外伤史。现在混合喂养。孕期无异常。足月生产。平时容易哭闹多汗，可以安抚。入院检查：生命体征平稳。前囟2.0—2.0cm，平坦。有枕秃。心肺未见异常。腹部未见异常。神经系统未见异常。入院检查：肝肾功及心肌酶谱未见异常。头部CT未见异常。脑电图未见异常。腰穿脑脊液常规生化及细菌培养未见异常。血钙1.70mmol/L,血镁0.99 mmol/L。诊断：低钙血症。立即给予10%葡萄糖酸钙10mi加5%葡萄糖静点治疗，抽搐缓解。治疗5天复查血钙正常出院。 例2．低镁血