小儿麻醉技术应用相关问题及进展..doc

小儿麻醉技术应用相关问题及进展 从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿特点，0至12岁的小儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药〔自己最熟悉、最有把握的方法与药物〕。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从五岁到十二岁，生理功能基本成熟，但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。 一、术前访视与禁食 必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史，有无麻醉史、药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图，必要时Ｘ线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。 告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食4～8小时。禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。 6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。 6～36个月小儿麻醉前6h，36月以上的小儿，麻醉前8h停止进牛奶或食物，麻醉前3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。 最近的研究提示，术前2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前2h应予清液，然后禁食。 二、术前用药 术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月～5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。 1、咪达唑仑0.25～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10～15min即产生镇静作用，20～30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒时间，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆； 2、地西泮0.1～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，约在20min内产生镇静作用； 3、芬太尼舌下含服10μg/kg,由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监测脉搏血氧饱和度； 4、氯胺酮4～6mg/kg加阿托品0.02～0.04mg/kg口服，用药后10～15min可使小儿保持安静。临床研究表明：①大剂量氯胺酮（8～10mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需慎重；②氯胺酮4～6mg/kg与咪达唑仑0.25～0.5mg/kg联合应用，可增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性，应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg）。 由于口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。 5、术前用药注意事项： ①、不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注。 ②、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg或甲氧氯普胺0.1mg/kg，以提高胃内pH，减少胃液量。 ③、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。 ④、除非有特别指征（如先心病），最好避免使用阿片类药物，以免产生呼吸抑制。 三、麻醉方法 　 （一）全身麻醉 1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。 （1）优点： ①保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物； ②有效控制肺泡通气，减少死腔通气； ③便于麻醉期间的呼吸管理。 （2）缺点： ①气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显； ②有呼吸道创伤的危险。 2、全麻诱导： （1）静脉快速诱导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。 常用静脉诱导药物见表1。 药名 常用量（mg/kg） 硫喷妥钠 3-6 氯胺酮 1-2 依托咪酯 0.3-0.4 安定 0.1-0.2 咪唑安定 0.1-0.4 异丙酚 2-3 γ-羟丁酸钠 80-100 琥珀胆碱 1-2 阿屈可林 0.4-0.6 维库溴胺 0.09-0.1 罗库溴铵 0.3-0.6 （2）吸入麻醉药诱导：常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚