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护理病历 题目： 肾结石病人的护理 学生姓名 指导教师 专业负责人 日期 2007年6月8日 开题报告 选题： 护理病历题目：肾结石病人的护理 选题意义： 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约3∶1。近30多年来，我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高。学习地点：佛山市第二人民医院 病历记录者： 学习时间：2006-10-24至2006-5-25 学号临床指导老师： 成绩：  一般资料 姓名：李春梅 性别： 女 年龄：58岁 民族： 汉 职业： 工人 籍贯： 江门 婚姻：已婚 文化程度：初中 宗教信仰：无 入院时间：2007-2-27 9：00 病案号：608172 主管医师：麦源 入院方式： 步行 医疗诊断：右肾结石并积液 收集资料日期：2007-2-30 主观现时资料 1、现时病情概况 （1）主诉： 反复肉眼血尿4个月。 （2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。 2、日常生活状况： （1）饮食与营养 ：1）普食，食欲正常，营养中等。 2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。 （2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。 （3）排泄： Ⅰ 泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。 Ⅱ 消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次 。 （4）生活自理：生活能自理。 （5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。 三、 既往健康资料 既往史 平素健康状况：一般。 传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。 外伤史： 否认重大外伤史。 手术史： 否认手术史。 过敏史： 否认药物，食物过敏史。 其他疾病史：预防接种史不详, 五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。 个人史 饮食与营养：喜喝浓茶，营养状况中等。 休息和睡眠：欠佳。 排泄习惯：正常。 活动与运动：正常。 嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。 药物依赖：无药物依赖。 家族史：否认家族中有精神病、遗传性、传染病等病人。 用药史：不详。 。 四、 身体评估 生命体征 T：36.6℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：114/64mmHg 身高156cm： 体重：65kg 一般状况 发育： 正常 营养：中等 面容：无痛苦面容 表情：自然 体位： 自主体位 步态： 平稳 神志：清晰 精神：疲倦 皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。 淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。 脉搏：正常。 腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。 肛门、直肠： 未查。 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水