心力衰竭诊治新进展..doc

心力衰竭诊治新进展 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs） 治疗心力衰竭 解放军总医院 李小鹰 ? 一、 血管紧张素Ⅱ的作用机理 ???? 血管紧张素Ⅱ分布的部位不同，功能也不同。其作用是通过受体来实现的。 （一）血管紧张素Ⅱ的生物学作用 血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）在ACE作用下转化为AngⅡ，然后与组织细胞膜上的相应受体结合后发挥生物学作用。血管紧张素Ⅱ在不同的器官，不同的组织，分布不同，在不同的组织和器官有不同的功能。如血管收缩、细胞增殖、钠水潴留及交感神经激活。如表1。 ? * 对出球小动脉的收缩作用强于入球小动脉 （二） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）的作用机理 1、血管紧张素Ⅱ作用产生途径 血管紧张素Ⅱ的作用是通过受体来实现。已经发现AngⅡ受体有四种亚型，分别被命名为AT1受体、AT2受体、AT3受体和AT4受体。AT1受体和AT2受体与AngⅡ的亲和力相似，但功能截然不同。目前已知的AngⅡ的生物学作用几乎都通过AT1受体调节，包括血管收缩、释放醛固酮、刺激交感神经输出和细胞生长等。 AT1受体是一种膜受体，它具有激素受体的所有特征。它介导血管紧张素Ⅱ受体的所有病理生理功能。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要是指的AT1的拮抗剂，它主要是组织经过血管，血管紧张素转换酶，以及非血管紧张素转换酶的途径产生血管紧张素Ⅱ。 2、ARB的作用的机制 ARB是一类特异性阻断AngⅡ1型受体的药物，能够阻滞经ACE和非ACE途径产生的AngII与AT1型受体的结合，有效抑制AngⅡ或醛固酮的逃逸现象。同时，由于AT1型受体阻断减弱了对RAS的抑制，血浆中AngⅡ水平升高，从而间接激活AT2型受体。AT2型受体的激活导致周围血管的扩张并可能具有改善左室重构的有益作用。但是，ARB不影响缓激肽的代谢，不产生咳嗽的副作用。 3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂临床适应证 美国食品药物管理局（FDA）批准临床使用的ARBs有：氯沙坦，缬沙坦（valsartan）坎地沙坦（candesartan）伊贝沙坦（irbesartan）替米沙坦 （telmisartan）伊普沙坦（eprosartan）奥美沙坦 （olmesartan）等七种。 其中的前五种已经在我国上市。研究中的药物还有他索沙坦（tasosartan）等。 二、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）治疗心力衰竭的作用 ???? 经各项研究发现，ARBs治疗心衰疗效显著，与其他药物联用效果更佳。 ? （一） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs） 治疗心力衰竭 1、Val-HeFT研究 此试验入选了5010例患者来自16国300个中心的病人，心力衰竭NYHA II-III 级，射血分数减低，左心室扩大，平均随访2年，评价缬沙坦对这些病人的发病率、死亡率、症状和体征以及生活质量的影响。 给安慰剂一到两周，后随机分成了缬沙坦组，安慰剂组。缬沙坦组施40毫克BID开始，一周以后施80毫克BID，再过一周施160毫克BID,达到实验计量，胺慰剂，施等时间等量的安慰剂。 试验数据及结论 （1） 病死率和病残率联合终点（图1） （2）经治疗心衰住院危险性降低（图2） （3）次级终点: NYHA 分级和射血分数的改善（图3） （4）结论 缬沙坦组与安慰剂组总死亡率没有很明显的区别，（19.7%，19.4%）但是缬沙坦组的死亡和病患率联合终点却有明显的下降（如图1）。 注意：组中有366例患者因为不能耐受或者其它原因没有用ACEI，在这366例里面，缬沙坦单独的跟安慰剂进行比较总死亡率降低了30%，总的住院率降低了44.5%，缬沙坦组因副作用而停药的几率高。 Val-HeFT研究是第一个在临床做了证明ARB治疗心力衰竭的效果并不比ACEI低。因此，引起了很多人的注意。缬沙坦因此成为美国FDA首批用于心力衰竭治疗的ARB。 2、CHARM 研究 CHARM研究，主要是观察必罗丝吧治疗心力衰竭的疗效。 （1） 试验设计： 将患者分为三个组，第一组替代治疗组，病人2000多例不能够耐受ACEI的心力衰竭病人，第二组合用组（ACEI加ARB），第三组是射血分数大于40%（舒张，舒张性的心衰）的病人，（ACEI加ARB加坎地沙坦）。 （2） 实验数据 CHARM替代组研究的首要终点：（图4） 安慰剂组的联合终点发生率40%，坎地沙坦组33%，有明显下降，相对危险度大约是23%（P〈0.0001）有显著的统计学差异。 坎地沙坦使心血管死亡和/或CHF住院的风险降低23%。 因心衰而住院的次数，和患者的比例都有明显的下降。 （3） 结论： 患者虽然不能耐受ACEI，但对坎地沙坦的耐受良好，故对于不能耐受AC