心肺复苏2000指南讲座之二呼吸与循环的支持方法..doc

呼吸机使用指征  判断是否行机械通气可参考以下条件：　　◎?呼吸衰竭一般治疗方法无效者；　　◎?呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；　　◎?呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；　　◎?呼吸衰竭伴有严重意识障碍；　　◎?严重肺水肿；　　◎?PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；　　◎?PaCO2进行性升高，pH动态下降。　　具体适应症：　　◎?肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。　　◎?脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；　　◎?严重的胸部疾患或呼吸肌无力；　　◎?心肺复苏。　　禁忌症和相对禁忌症：　　◎?气胸及纵隔气肿未行引流者；　　◎?肺大疱；　　◎?低血容量性休克补充血容量者；　　◎?严重肺出血；　　◎?缺血性心脏病及充血性心力衰竭。　　判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：　　◎?动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；　　◎?在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；　　◎?撤机的可能性；　　◎?社会和经济因素。 心肺复苏2000指南讲座之二：呼吸与循环的支持方法沈洪，计达，黎檀实(编译)? 1?供氧与气道管理?　　1.1?供氧：心肺复苏(CPR)时立即行人工呼吸，急救者吹是含0.16～0.17氧浓度(FiO2)的空气，理想时肺泡内氧分压可达10.7?kPa(1?kPa=7.5?mmHg)。心跳骤停或CPR时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒；化学药品和电解质治疗对酸碱失衡产生影响。基于上述原因，基本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS)时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的输送（心排血量×血氧浓度），短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中，氧支持疗法可改善心电图ST段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在最初2～3小时内，经鼻导管吸氧4?L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者，给予吸氧3～6小时，直到患者低氧血症纠正，临床上病情稳定。?　　1.2?人工通气：?　　1.2.1?面罩通气：对训练有素的急救人员来说，一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。透明面罩便于观察到胃的反流。面罩封严面部，同时罩住口鼻，但有一个提供氧的入口和15～22?mm大小的连接头，备有不同型号的面罩以适合成人及儿童使用。用口-面罩通气，推荐采用单向阀装置，可避免患者的呼出气体与急救者口腔接触，与球囊-面罩相比，更宜于控制潮气量。急救人员位于患者头端处能使口-面罩密封效果最好，用嘴密封面罩进气孔对患者吹气，用双手固定面罩，将头部侧倾，保持气道通畅。　　1.2.2?球囊-瓣装置通气：球囊-瓣装置由球囊与阀瓣组成，可连用在面罩、气管导管以及其它可选择气道连接装置。最常用的是球囊-面罩，可每次提供通气容量约1?600?ml，但这远远超过CPR所要的潮气量（10?ml/kg，700~1?000?ml）。如过度通气会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。几项研究显示，急救人员可用球囊-阀装置或面罩，在非气管插管情况下调整适当的潮气量（6~7?ml/kg，500?ml）。?为最恰当地使用球囊-瓣与球囊-面罩，复苏人员必须位于患者的头侧，一般应使用经口气道，假如没有颈部损伤，可将患者的头部抬高，保持适当位置。吹入一次潮气量的时间一般不少于2秒。缓慢、均匀供气可最大限度地避免胃膨胀的可能性。球囊-阀装置也可与任何其它气道连接。如气管插管、吼罩气道、食管-气道通气道。恰当的使用需要训练、实践与理论提高。?　　1.3?转运中通气：患者转运通气装置（ATVs）是为院前救治而设计，从20世纪80年代初开始在欧洲使用，而这一概念美国接受的较慢，部分原因是因为通气与胸外按压不能同步进行，但这种看法并不正确。对非插管患者行机械通气呼吸，胸外按压容易进行，一旦需要急救人员控制气道只需让另外的急救人员将通气机打开。另外，插管患者通气与胸外按压无需保持同步。?ATVs有很多优点。在院内转运与自动充气球囊通气装置相比，二者均能保持满意的分钟通气量及动脉血气体交换，而球囊通气只有在行通气量与潮气量监测的条件下才能保持准确。虽然不十分精确，但在没有潮气量与分钟通气监测的条件下，ATVs通气方式是