心胸外科瓣膜术后抗凝治疗方案(鼓楼医院)..doc

心胸外科血管术后抗凝治疗方案 一、瓣膜手术 （一）、“肝素桥”的应用 患者术后自服用华法林当日起，同时给予肝素类药物进行抗凝治疗，直至INR值达到目标值。 1. 药物选择：低分子肝素，个别病人可使用磺达肝癸钠。 2. 药物剂量：低分子肝素 0.4ml 皮下注射 q12h （对于85Kg的患者，可增加到0.6ml q12h） 磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 qd 3. 注意事项：①对于使用低分子肝素的患者应每日监测血小板计数，明显降低者（正常值的30%-50%）立即停用。②肌酐清除率20mL/min的患者禁用磺达肝癸钠。 （二）、口服抗凝剂的使用 手术类型 方 案 INR范围 生物瓣 置换 AVR 华法林使用3个月 1.5-2.0 MVR华法林使用3个后改为阿司匹林 TVR 机械瓣 置换 AVR 终身服用华法林 1.8-2.2 MVR、BVR 2.0-2.5 TVR 2.5-3.0 瓣环植入 华法林使用3个月 1.5-2.0 二、大血管手术 （一）、“肝素桥”的应用 对于使用华法林的患者，应使用“肝素桥”，具体方法详见瓣膜手术。 （二）、口服抗凝剂的使用 手术类型 方 案 人工血管（分叉） 华法林使用3个月，INR控制在1.5-2.0 血管置换（直径0.5cm） 阿司匹林 100mg/天 三、CABG手术 （一）阿司匹林 1. 常规100mg，每日早餐后顿服。 2. 特殊大体重患者（体重85公斤），特殊民族（如新疆维族、国外其他种族）可适当根据情况增加阿司匹林的用量，具体情况需根据血栓弹力图AA抑制率定，正常情况下阿司匹林的血小板AA抑制率75%。 3. 杂交手术（冠心病），同内科支架，术后首剂应用300mg。 （二）、波利维 1. 杂交手术，同内科支架，75mg，qd。 2. 对于须服用阿司匹林但不耐受的患者，可换用波利维。 3. 可根据基因检测结果调整剂量。 （三）肝素 1. 普通肝素：一般在术后当日，0.5mg/kg q6h iv，有以下情况时应用： 合并颈内动脉内膜剥脱 合并冠状动脉内膜剥脱 合并左房血栓 术中示桥的流量不满意 术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足 确定有心肌供血不足，新出现的心梗 2. 低分子肝素：CABG术后第1天应用0.4ml qd or q12h，特殊大体重患者（体重85公斤），特殊民族（如新疆维族、国外其他种族）可增加至0.6ml q12h。 （四）当CAGB同时合并瓣膜置换时，华法林与阿司匹林共同抗凝，同时抗凝初期应用“肝素桥”过渡。 四、先心病手术 合并有瓣膜、瓣环的患者详见瓣膜手术；合并有人工血管手术的患者详见大血管手术；房室缺封堵术患者应用阿司匹林100mg/天、Fontan手术等血流缓慢的患者，应用阿司匹林100mg/天。 五、华法林的使用 （一）基因给药（本方案基于基因检测报告给药） 1. 首次剂量：根据《基因检测报告》结果建议的初始剂量给药，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者采取就低原则，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置患者换采取就高原则。 举例：《基因检测报告》结果建议的初始剂量为3-4mg，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者服用3mg，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者服用3.75mg。 2. 维持剂量：一般情况下，24h后自第二剂开始按《基因检测报告》推荐剂量，采用就近原则服用。维持剂量服用2剂后，每日监测PT/INR，根据INR值调整剂量。（具体调整方法见《华法林剂量调整表》） 举例：《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.15mg，则患者实际应服用3mg，2日后根据INR值结合《华法林剂量调整表》进行调整；《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.65mg，则患者实际应服用3.75mg，2日后根据INR值结合《华法林剂量调整表》进行调整。 华法林剂量调整表 A为前一日INR值，B为第二日INR值 |A—B| 若AB 若AB 0.2 剂量增加0.75mg 剂量增加0.75mg 0.2~0.4 不调整剂量 剂量增加0.75mg 0.4~0.6 剂量减少0.75mg 剂量增加1.5mg 0.6 停药 剂量增加2.25mg （二）、常规给药（适用于未进行基因检测或暂未收到基因检测结果报告的患者） 1. 首次剂量：体重≤70kg的患者，服用3mg/日；体重＞70kg的患者，服用4.5mg；恶液质患者，服用1.5mg/日。 2. 维持剂量：一般情况下，24h后（第2剂）仍按首次剂量给药。每日监测PT/INR。自48h（第3剂）起根据PT/INR值调整剂量。（具体调整方法见基因给药项下《华法林剂量调整表》）。 （