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急性横贯性脊髓炎临床路径(2010年版).
急性横贯性脊髓炎临床路径(二)诊断依据()
时间 住院第1天 住院第2天 主要诊疗工作 □ 询问病史,体格检查
□ 查看既往辅助检查:头颅MRI
□ 医患沟通
□ 完善检查
□ 确定药物治疗方案
□ 完成首次病程记录和病历记录 □ 上级医师查房
□ 实施检查项目并追踪检查结果
□ 预约康复治疗师会诊,确定康复治疗方案
□ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗□ 根据病情以及辅助检查回报,进行修正诊断,退出路径相应疾病路径。 重点医嘱 长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 二级护理□ 可以留置导尿等对症处理□ 维生素B族等神经营养药
□ 可选用血管扩张药
临时医嘱:
□ 血、尿、便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)□ 查视力、视野、眼底□ 预约康复治疗□ 预约诱发电位(视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位)□ 预约头颅及脊髓MRI平扫+强化□ 可选择□ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 二级护理□ 可以留置导尿等对症处理□ 应用甲基强的松龙冲击治疗□ 必要时可丙种球蛋白□ 可用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒□ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药
□ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂胃黏膜保护剂□ 预防骨质疏松,加用钙剂临时医嘱:
□ 腰穿□ 对症处理□ 可选择诱发电位水通道蛋白抗体(NMO-IgG)检查。□ 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形
主要护理工作 □
□ 病情观察
□ 正确执行医嘱 □ 病情观察
□ 正确执行医嘱
□ 护理措施到位 病情变异记录 □ 无 □ 有,原因:
1.
2. □ 无 □ 有,原因:
1.
2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3天 住院第4-天 主要诊疗工作 □ 上级医师查房
□ 初级神经康复治疗□ 根据病情以及辅助检查回报,进行修正诊断,退出路径相应疾病路径□ 三级医师查房□ 评估患者治疗效果
□神经康复治疗□ 根据病情以及辅助检查回报,进行修正诊断,退出路径相应疾病路径重点医嘱 长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 二级护理□ 留置导尿等对症处理□ 继续应用激素或丙种球蛋白□ 继续抗病毒治疗
□ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药
□ 继续预防激素不良反应用药
临时医嘱:□ 对症处理
□ 根据病人全身状况决定补充检查项目长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 二级护理□ 留置导尿等对症处理□ 调整激素或继续丙种球蛋白□ 继续抗病毒治疗
□ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药
□ 继续预防激素不良反应用药
临时医嘱:□ 必要时可复查□ 必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂 主要护理工作 □□ 正确执行医嘱
□ 护理措施到位 □ 病情观察
□ 正确执行医嘱
□ 护理措施到位 病情变异记录 □ 无 □ 有,原因:
1.
2.□ 无 □ 有,原因:
1.
2. 护士签名 医师签名 时间 住院第1-41天 住院第天主要诊疗工作 □ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□ 如果患者不能出院(如激素治疗效果不佳等),在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案□ 根据病情以及辅助检查回报进行修正诊断,退出路径相应疾病路径□ 向患者家属交待出院注意事项
□ 通知住院□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 告知出院后激素减量方案复发 重点医嘱 长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 二级护理
□对症处理□ 调整激素治疗
□ 继续维生素B族等神经营养药
□ 继续预防激素不良反应用药
临时医嘱:□ 必要时复查的血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂□ 通知日出院医嘱:□ 出院带药
□ 门诊随诊 主要护理工作 □ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点 □ 出院带药服用指导 病情变异记录 □ 无 □ 有,原因:
1.
2. □ 无 □ 有,原因:
1.
2. 护士签名 医师签名
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