TCI麻醉的和药理学.docVIP

TCI麻醉的药理学 耿志宇北京大学第一医院麻醉科 　　靶控浓度的变化与临床药效学指标如血压、心率、双频指数（BIS）有很好的相关性，因此由于药代动力学模型的误差和病人的个体差异性引起的靶控浓度和病人的实测血浆浓度之间的误差造成的影响可以忽略。 　　 　　 　　1.您在临床工作中使用过TCI麻醉吗？　　　A.经常使用 　　　B.刚刚开始 　　　C.才有想法 　　　D.刚刚开始 　 　　为了更好地实施TCI，必须了解相关的药效学概念和所使用药物的药理作用。 　TCI 麻醉 相关的药效学概念 　　1 . t 1/2 ke0 　　血浆并不是静脉麻醉药作用的部位，生物相（效应室）才是静脉麻醉药发挥效应的部位。 Ke0为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数，t 1/2 ke0（0.693/ke0）是血浆和效应室药物浓度达平衡的时间。t 1/2 ke0越小，药物起效越快。例如，静脉给予单次负荷量后药物效应的达峰时间与t 1/2 ke0有关，使用硫贲妥钠（药效达峰时间100s）和阿芬太尼/瑞芬太尼（药效达峰时间82s）快速诱导时，药效同时达峰可以有效抑制气管插管时的应激反应。 　　芬太尼的 t 1/2 ke0为4.7min，阿芬太尼的t 1/2 ke0为1.4min，静脉给予单次负荷量后，芬太尼的效应室浓度在3.6min达峰，此时的效应室浓度为初始血浆峰浓度的17%，阿芬太尼的效应室浓度在0.9min达峰，此时的效应室浓度为初始血浆峰浓度的37%。如果以芬太尼血浆浓度1ng/ml持续输注，在4.7min时效应室浓度为0.5ng/ml，经过4-5个t 1/2 ke0即20min时效应室浓度可达1ng/ml。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表 1. 负荷量后药物效应的达峰时间及 t 1/2 ke0 　 达峰效应时间 (min) t 1/2 ke0(min) 芬太尼 3.6(17%) 4.7 阿芬太尼 1.4(37%) 0.9 舒芬太尼 5.6(20%) 3 瑞芬太尼 1.6 1.3 异丙酚 2.2 2.4 咪唑安定 2.8 4 依托咪酯 2 1.5 硫贲妥钠 1.7 1.5 　　2 . Cp 50 　　指个体达到 50%最大药效的血浆浓度，也是使50%的病人对于切皮、气管插管等伤害性刺激没有体动反应的血浆浓度。意义同吸入麻醉剂的MAC值，是衡量静脉麻醉剂药效强弱的一个指标。 表 2. 药物不同效应的 Cp50(ng/ml) 　 抑制切皮反应 自主通气 IsoMAC 减少 50% 最低有效镇痛浓度 芬太尼 4-6 2-3 1.67 0.5-1 阿芬太尼 200-300 175-225 50 10-30 舒芬太尼 0.3-0.4 0.15-0.2 0.145 0.025-0.5 瑞芬太尼 4-6 2-3 1.23 0.5-1 　　3． 持续输注半衰期t 1/2 cs 　　指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓度下降 50%所需的时间，反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间。与消除半衰期不同，t 1/2 cs不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同。 　　比较持续输注芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼的 t 1/2 cs：如输注时间≤15min，则三者的t 1/2 cs无区别。如输注时间为3h，阿芬太尼的t 1/2 cs为60min，芬太尼的t 1/2 cs阿芬太尼舒芬太尼。如输注时间8h，舒芬太尼的t 1/2 cs阿芬太尼。 　　4． 靶控输注TCI 　　是以药代 -药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现药物血浆浓度或效应部位浓度稳定于预期值，从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整给药的系统。靶控输注可以迅速而平稳地达到目标浓度，因此在麻醉诱导时血液动力学平稳、术中麻醉深度易于调节、手术结束停药后可以预测病人的苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。由于药代动力学模型的误差和病人的个体差异性，靶控浓度和病人的实测血浆浓度之间会有一定的误差，但事实上靶控浓度的变化与临床药效学指标如血压、心率、双频指数（BIS）有很好的相关性，因此这种系统误差造成的影响可以忽略。 　　根据靶控目标的不同， TCI可分为： ① 血浆靶控输注：t 1/2 ke0小的药物宜选择血浆浓度为靶浓度； ② 效应室靶控输注：t 1/2 ke0大的药物宜选择效应室浓度为靶浓度。以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的