(药事管理持续改进评价标准.doc

药事和药物临床应用管理与持续改进检查项目与评分标准（总分20分） 项目内容及分值 评审标准 检查方法 判断标准 扣分 得分 扣分原因 一、贯彻落实《药品管理法》、《处方管理办法》以及《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规、规章和规范性文件。建立健全药事管理组织，完善职能。规范药学部门建设。 （分） 缺一项扣0.1分 2.检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章和规范性文件的情况。查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行为的（以药监、卫生行政部门通报为准） 被政府行政部门通报的扣3分 3.现场抽查考核五名医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人及医务、药学人员是否知晓药事管理法律、法规、规章和规范性文件的相关内容。 一人不合格扣0.2分 （二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。 1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。 一项不符扣0.2分 2.查阅资料：药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。 一项不符扣0.2分 3.查阅记录与纪要：医院药事管理组织全体会议至少4次/每年、出席人数≥总人数的3/4，委员会应对药品临床应用（如抗菌药物的分级管理、超说明书用药）等进行有效的管理，原始会议记录文件完整。 一项不符扣0.2分 （三）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。 1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。 一项不符扣0.2分； 2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。 非药学技术人员担任药剂科主要负责人扣2分；其余达不到每人每项扣0.1分，） 3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。 编制每少1%扣0.5分；学历比例每少1%扣0.1分，最多扣1分。 4.调剂室负责人应具有有药师以上职称并任职五年以上；西药调剂室审核处方和用药交待、指导岗位人员应具有药师以上职称，药物咨询岗位人员应具有主管药师以上职称。 一项不符扣0.1分； 5.查记录、课件：药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培训≥6次/年，考核成绩合格。现场抽查2人技能考核成绩合格 考核不合格（人）或培训少一次扣0.2分 （四）促进合理用药，建立药品遴选制度;制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 1.医院有基本用药供应目录遴选制度、标准和操作程序，执行情况良好。 缺一项扣0.2分 2.医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程。建立药品引入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管理，每1～2年调整一次。 一项不符扣0.2分 3.《基本用药供应目录》的品规数不得超过1200个（含中成药，不包括医院自制制剂）《基本用药供应目录》外药品临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%；制定有基本药物优先和合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定。 一项不符扣0.2分 4.有具体措施贯彻执行《药品处方集》、《基本用药供应目录》和卫生部有关抗菌药使用管理规定。（检查医院近一年药品排序前十位，应与医院承担的治疗任务一致，不得有辅助用药。检查最近引入与退出的药品各2个，查阅有关文档和记录。） 一项不符扣0.2分 5.制定并落实规范医药代表在医院进行药品推介活动的规章制度。 一项不符扣0.2分 6.对医务人员进行有针对性的合理用药培训，每年2次以上。 缺一次扣0.2分 7.现场考核医师、药师各5名，对《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部有关临床用药规定和本院抗菌药物管理制度的知晓情况良好。 一人不合格扣0.1分 8.查侯药处、病区有患者安全用药宣传教育措施与设施。 一项不符扣0.1分 （五）本院处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。 1. 按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，符合率应达100%）