11.26 消化道出血..pptVIP

消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。 消化道出血临床表现 消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不知道出血。 急性出血表现 呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在Treitz韧带以上部位。 黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过500ml。黑便常常是上消化道病变。 Hematochezia：鲜红血便或黑便，常常病变位于Treitz韧带远端或近端病变大量出血。 慢性消化道出血病人表现为乏力、消化不良、晕厥、心绞痛、大便匿血阳性。病人贫血，但没有明显失血病史。 消化道出血病因 上消化道出血90%以上是由于溃疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道静脉曲张。 消化道出血病因 上消化道 上或下消化道 下消化道 十二指肠溃疡 肿瘤 痔 胃溃疡 动脉 - 肠瘘 肛瘘 吻合口溃疡 血管异常 憩室炎 食管炎 血管发育不良 缺血性肠病 胃炎 动静脉畸形 炎症性肠病 贲门撕裂症 血液疾病 Meckel s憩室 食管静脉曲张 弹力组织疾病 溃疡性结肠炎 胆道出血 假性黄色瘤 肠套叠 血管炎综合征 消化性溃疡 十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，而没有疼痛症状。 胃炎 糜烂性胃炎可以导致出血，其原因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：Aspirin, ibuprofen. 胃部糜烂在危重病人、创伤或系统性疾病也常见。在危重病人可用H 2 受体拮抗剂或抗酸药，使胃pH保持4以上。 贲门撕裂症(Mallory-Weiss Tears) 贲门撕裂发生在近食管与胃连接粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜确定诊断。治疗用H 2 受体拮抗剂或内镜下注射药物（肾上腺素）治疗。 食管胃静脉曲张 食管静脉曲张出血常常是大量呕血，而没有预先症状。 门脉高压产生侧支循环，如食管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变是静脉出血常见原因。门脉高压其他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。 下消化道出血 下消化道出血常见原因：结肠及肛门、直肠病变。 非肿瘤直肠肛周病变 在大便表面有小量鲜红的血，可能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠病，在男性同性恋中最常见，也可产生出血。 直肠结肠肿瘤 结肠癌及结肠息肉，常常有隐性失血，也可能由于癌性溃疡，造成急性下消化道出血。 溃疡、细菌及缺血性肠炎 溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血球。主要前者病程比后者较长，鉴别靠大便培养或试验性治疗，必要时做结肠镜。 缺血性肠炎可伴有血性溃疡，特别在老年人患者，常伴有突然急性腹痛。 结肠憩室 在美国乙状结肠憩室最常见。大部分憩室出血来自于右半结肠。憩室炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。 血管畸形病变 大部分病人动静脉粘膜下畸形。这些病变可以产生急性或隐性出血，但常常内镜或血管造影难以发现。 小肠病变 Treitz韧带以下小肠出血，如小肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形等，可以产生急性大量出血或隐性出血。 消化道出血诊断流程 识别出血，评价出血严重性 血液动力复苏 病史，体格检查，置鼻胃管 呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便 （消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征） Yes