第31章多器官功能障碍研究报告.ppt

多器官功能障碍综合征 第一节 概 念 MOFS/MODS/MSOF说明同一个过程 MODS可来自感染和非感染原因。 MODS可以原发，也可以是继发的。 MODS多始于肺，后累及肝、肠、肾。 死亡率与衰竭器官数、衰竭时间呈正相关 继发于腹腔感染的死亡率高于创伤后MODS 血管收缩介质 儿茶酚胺 血管紧张素 抗利尿激素 内皮素 血栓素A2 * * 第二十九章 第二节 病因与病理生理 一、病因 ICU内脓毒症或感染 年龄65岁 全身性菌血症、脓毒症 非细菌性菌血症 循环休克后，仍持续供氧不足 存在坏死或损伤病灶 严重创伤或重大手术 肝功能衰竭末期 （一）肺功能障碍 是MODS早期表现，肺与大气相通；也是惟一接受全部心排血量的器官，是循环内细菌、微粒和异物的过滤器，最易受到损伤。 ①肺泡Cap通透增高； ②肺组织缺血、炎性介质致II型细胞障碍； ③内皮细胞损伤影响肺血管调节 ④肺微血管循环障碍和血栓栓塞。 二、病理生理 （二）肾功能障碍 MODS时肾功障碍主要是肾灌注不足，及毒素与活化炎性细胞和介质直接引起的组织损伤。 易发生障碍的情况：①先前有肾脏病者； ②糖尿病； ③高血压或血管疾病 ④黄疸；⑤多发性骨髓瘤；⑥老年患者。 （三）胃肠道功能障碍 因素：肠内细菌经肠壁外逸，引起全身或腹腔感染； 肠黏膜屏障功能损害，菌群失调。 病理生理： ①肠壁通透增加， ②胃内病菌繁殖，常是医源性的③不合理用广谱抗生素 ④单核-巨噬细胞抑制；⑤肠内高渗状态和肠外营养，胃肠功能障碍。 （四）肝功能障碍 代谢方面：高代谢，肝实质损害，糖、酯、氨基酸、胆红素、转氨酶、乳酸增高。 单核吞噬系统损害：毒素清除障碍，炎性介质释放，肝功能降低 凝血因子缺乏，PL减少、出血倾向、肝性脑病、昏迷、肝衰伴脑水肿，死因之一。 （五）心功能障碍 原有心脏病加重,脓毒休克诱发心室功能异常。 舒张末和收缩末的容量增加.射血和每搏功下降 冠脉血流减少,内毒素心肌抑制,心肌抑制因子。 第三节 发病机制 一、细胞因子激活和介质释放 细胞因子是炎症细胞释放的小分子肽.承担机体防御、伤口愈合和有关代谢功能，对内稳态平衡发挥主要作用。 一旦产生和释放细胞因子过多，除直接对靶细胞发挥作用外，并可强化其他作用，扩大宿主反应，最终引起细胞和生理功能障碍和不可逆性。 肿瘤坏死因子TNF-α：在炎症反应中起主要作用,同时也是引起脓毒症和MODS的主要介质.引起发热、低血压、乳酸中毒、DIC、血管通透增加。 血小板活化因子PAF:使休克和缺血加重.引起白细胞活化、支气管收缩、血管通透增加，心肌抑制、低血压、介导内毒素引起的肠坏死 补体碎片：感染、休克、组织损伤可激活补体反应。C3a、C5a生物活性活泼，可使碱性和肥大细胞释放组胺，导致血管扩张和通透增加，激活和扩大炎症反应 激肽类：舒缓激肽和胰激肽。主要是扩张血管、增加毛细通透性和局部水肿，也是伤口疼痛的因素之一。并可引起炎症反应扩大。 花生酸类：创伤、感染激活磷脂酶，产生花生四烯酸，进一步代谢产生有活性的前列腺素类和白三烯类 前列腺环素：由血管内皮细胞产生，引起血管扩张，支气管扩张、抑制血小板集聚。并具免疫抑制活性。 白三烯类：产生自肥大细胞、巨嗜细胞、血管平滑肌。导致支气管和血管收缩，通透性增加。 二、缺血再灌注损伤 低灌注和低氧,引起血流重分布,内脏血管收缩,增加内脏低灌注状态,增强全身炎症反应。导致休克持续和不可逆,最终引起MODS。 而血管扩张介质，也引起血流再分布，出现功能性分流和“窃血”，使某些器官处于低灌注和缺血。 微循环障碍，毛细血管阻塞、凝血、血管内皮损伤，引起细胞功能障碍。 血管扩张介质 NO PGE2 前列环素 IL-2 缓激肽 三、氧化剂 在氧化还原反应中得到电子的物质叫氧化剂。虽不是炎症介质，而是引起细胞损伤的效应剂。氧自由基在引起细胞、组织损伤中起主要作用。 氧化剂危害：引起细胞坏死；抑制ATP合成；对DNA氧化损伤；降低细胞辅酶I水平；干扰细胞钙调节作用；对氨基酸和蛋白质氧化损伤 四、一氧化氮 内皮细胞衍生的血管松弛因子(EDRF),维持和调节血管张力。在神经、免疫、肠道也起调节和效应作用 内生NO有助于小肠黏膜正常通透性；阻断NO合成将增加肠黏膜通透性； 缺血/再灌注或内毒素损伤肠黏膜屏障，外源NO则可恢复正常上皮细胞结构。若在病理状态下阻断NO合成，将加重肠黏膜损害。 五、氧供DO2与氧耗VO2失衡 正常静息状态，氧供与氧耗相匹配。 DO2（400-600ml/min.m2)，相当于VO23-4倍 VO2(100-150ml/min.m2) ， 氧摄取率（O2ER）为0.25-0.33。 即正常时 DO2400-600 * ERVO2 25-33% = VO21