19床脑梗塞护理查房要点.ppt

脑梗塞护理查房 内二科 查房目的： 1.学习脑梗塞疾病的相关知识。 2.讨论脑梗塞病人的护理知识。 3.讨论护理措施制定的是否全面，得当。 主要内容： 4.健康教育 脑梗塞的临床表现： 本病好发于50-60岁以上中老年人。病前可有头昏，头痛，肢体麻木，无力等前驱症状，约有?的患者曾有TIA史。多在安静休息或睡眠时发病。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。 脑梗塞的病因： 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化。 脑栓塞病因： 1.心源性 约占60%～75%, 常见病因为慢性心房颤动 2.非心源性 如动脉粥样硬化斑块脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折或手术时脂肪栓和气栓，血管内治疗时血凝块或血栓脱落等； 3.来源不明 约30%的脑栓塞不能明确原因。 基本资料： 患者姓名：唐世荣 性别：男性 年龄：74岁 职业：农民 主述：因反复右上腹痛2+月，自行入院。 入院日期：2015年4月18日 入院体查：T 36.7℃，P 85次/分，R 21次/分，BP 139/81mmHg，发育正常，精神欠佳，营养好，体型肥胖，神志清楚，查体合作，听力明显下降，吐词清，全身皮肤无黄染及出血点，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，胸对称，双肺肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲征±。四肢肌力肌张力正常。治疗上予以护心，扩管，解痉止痛，护肾等对症支持治疗。 既往史：“高血压”史10年， 04-18到04-19 诊疗计划 遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息，拜阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。硝酸甘油护心，扩管，降压等对症支持治疗。 临床医学肌力分为6个等级 0级：肢体完全瘫痪，不能做任何自由运动； 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动； 2级：肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力； 3级：肢体能克服地心引力抬离床面，但不能对抗 阻力； 4级：能对抗较大阻力，但比正常者弱； 5级：正常肌力，运动自如。 1.有窒息的危险 与清理呼吸道低效有关 护理措施： 1.抬高患者床头30°，有利于改善呼吸 2.评估患者痰液粘稠度，量及性质，定时予翻身拍背 3.必要时吸痰护理 2.营养失调 低于机体需要量——与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关 护理措施： 1）定期评估患者的吞咽障碍程度。 2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。 3）按照患者的吞咽困难，告知家属患者予流质饮食，如牛奶，米糊等。少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 4）必要时予鼻饲置管。 5）保持口腔清洁，每日2次口腔护理。 6）遵医嘱静脉内补充营养 3.皮肤完整性受损的危险 护理措施： 1.加强营养。 2.翻身拍背，两小时辅助翻身一次。 3.加强皮肤交接班。 4.保持床单位干净整洁，随脏随换。 5保持全身皮肤干爽，涂抹爽身粉。 护理措施： 1.体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行；当病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 2.鼓励家属多与患者交流，使用简短的句子，一次问一个问题。 5.躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关 护理措施： 1.准确评估病人患肢的活动能力。 2.以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。 按摩应以轻柔缓慢的手法进行。②经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身； 6.潜在并发症：心脏骤停，心源性休克 护理措施： 1）严密观察心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，遵医嘱定时监测心功能、血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等 。 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 。 4）准备好急救药物及设备 ，床头备吸痰装置。 7.潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物，抗凝药物（辛伐他汀，低分子肝素钠）等有关。 护理措施： 1.告知病人不能用手挖鼻。 2.慢动作活动； 3.将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等； 4.饮食以流质，半流质，软食为主，忌坚硬、油炸类食物； 5.观察病情变化：①观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向；②观察大小便情况，注意内脏有无出血；③观察有无恶心、呕吐、头痛等脑出血症状；如有异常，立即通知医生进行处理。 6.有创伤性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。 健康宣教 可吃的低嘌呤食物 ●主食类