2016.风湿免疫四病的诊治新进展-肖天波要点.ppt

1发病情况不同：风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见，男女比例相当。类风湿关节炎以中年女性多见。 2病因不同：风湿性关节炎是链球菌感染造成，而类风湿关节炎是多种原因引起免疫紊乱导致关节滑膜的慢性炎症和侵蚀 。 3症状不同：风湿性关节炎常见累及大关节（膝关节、肘关节等），不造成关节的畸形。还有环形红斑、舞蹈症、心脏炎的症状。类风湿关节炎往往侵犯小关节（尤其是掌指关节、近端指间关节、腕关节），也会侵及其他大小关节，晚期往往造成关节的畸形。还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼的内脏病变。 4实验室检查不同：风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。 5治疗不同：风湿性关节炎以消除链球菌感染为主，同时对于关节疼痛、心脏炎等进行相关处理。类风湿关节炎以防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量为目标。用药上及早应用慢作用抗风湿药。在关节疼痛肿胀期间应用外敷中药控制疼痛等症状。出现内脏并发症时进行相关治疗。 6预后不同：风湿性关节炎治疗后关节无变形遗留。类风湿关节炎晚期会出现关节破坏、畸形。 风湿和类风湿性关节炎的区别 * * 治疗原则 目前临床上缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施 治疗目的： 减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛和晨僵） 控制疾病的发展，防止和减少关节的破坏 保护关节功能，提高患者的生活质量 治疗原则： 早期诊断、早期治疗、联合用药 NSAID + DMARDs (1~3) or + GC * 治疗机会窗？ 滑膜炎 滑膜炎 软骨破坏 软组织炎症 骨破坏 (可逆) 残疾 RA关节损伤的发展过程 骨破坏 (不可逆) * * MRI：骨侵蚀可吸收（骨小梁未破坏前） * * 临床缓解标准 完全缓解标准 * 改良的ACR标准 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵≤15 min 血沉正常（魏氏法） 女≤30mm／h，男≤20mm／h 5项中需满足4项 ACR临床缓解+放射学停滞，并且在不用药之下连续维持6个月以上 RA治疗的最终目标是完全缓解 * * 治疗措施 * * * 用药分类 NSAID：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、 选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：SSZ 、HCQ等 免疫抑制剂：MTX、环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素（激素） 免疫及生物制剂治疗 1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫调节药 软骨保护剂 核素药、植物药及其他 ＜1980S ≥ 1990S 1. 强调NSAIDS缓解症状 2. 早期不用DMARDS 3. 过分强调MTX、SSZ 的副作用 4. 激素及免疫抑制剂应 用不规范 1. 早期应用DMARDS 2. MTX、SSZ、HCQ -- “The top three” 3. DMARDS 联合治疗 4. 对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识 5. 生物及免疫制剂 RA治疗策略的转变 非甾体抗炎药（NSAID） * 抗炎、镇痛、消肿；是治疗RA不可缺少的、非特异性的对症治疗药物 用药指征：适用于有活动性关节炎（肿、痛、晨僵）的患者 洛索洛芬 双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布 布洛芬 萘丁美酮 依托考昔 * * * * 使用NSAID的注意事项 只有一种NSAID足量使用1-2周后无效才更改为另一种NSAID 避免两种或两种以上NSAID同时使用 老年人宜选用半衰期短的非选择性NSAID药物 有溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂 NSAID药物的选择和剂量都应个体化 疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用 * * * DMARDS MTX LEF HCQ SSZ MIN 艾拉莫德 * * * DMARDS使用原则 RA诊断明确都应（早期）使用DMARD 药物的选择和使用方案应根据： ①病程（早期、中期、晚期） ②活动性（DAS28） ③不良预后表现 ④结合患者经济条件综合考虑 * * * 如何选用DMARDs药物？ 推荐首选MTX，并且是联合治疗的基本药物 单用：病情轻度活动、无不良预后表现者 联用（2-3种）：病情中重度活动，有不良预后表现者 DMARDs常用联合方案： MTX+LEF；MTX+SASP；MTX+HCQ SASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQ DMARDs疗程： 原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持，可以停用观察 * 免疫及生物制剂 细胞因子及其受体抑制剂：Enbrel 多肽（T