2012年慢病工作计划..docVIP

2012年慢病工作计划 1 和糖尿病患者进行 1 次较为全面的健康体检，可与 65 岁以上老年人 健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化 管理，规范化管理率达 85%以上，血压和血糖控制率达 50%以上，年 内动态管理达 10%以上。 三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告 数达到粗死亡率的 6.3‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索 工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率 100%；加强脑卒中和冠 心病监测报告，2012 年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病 监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊 康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高 血压和糖尿病患者增加并发症随访内容， 乡村医生对随访发现的脑卒 中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗 机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监 测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。 四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创 建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成 2012 年度基层医疗 卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率 30%以上。五 是做好信息数据的利用。年底（11 月 30 日）将管理系统中的高血压 和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规 范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行 年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告， 将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。 随访工作必须落到实 处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健 2 康指导。 三：方法与步骤 1.高血压 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到医院、社 区卫生服务站就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmhg 和（或）舒张压≥90mmhg 的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高 于正常， 可初步诊断为高血压。 如有必要， 建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者 健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压， 并接受医务人员的生 活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmhg 和（或）舒张压≥110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠 期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一， 或存在不能处理的其 他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（bmi） 。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿 病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140 且舒张压90mmhg） 、无药物 不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一 次随访时间。 （2） 对第一次出现血压控制不满意， 即收缩压≥140 mmhg 和 （或） 舒张压≥90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随 访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 3 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医 院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异 常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随 访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健 康健康档案管理服务规范》健康体检表。 高血压筛查流程图 第一次发现 收缩压 ≥140mmhg 和（或） 舒张压 ≥90mmhg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmhg 和（或） 舒张压 ≥90mmhg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫