病历常见问题与解析35535幻灯片.pptVIP

质量保证部督导专家组 唐德燊 病历常见问题与解析 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 主 诉 主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经过； ⑦饮食起居、二便。 现病史主要问题 1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）。 2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 6年的病史3行半字，类似门诊病历。 4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上. 5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” 6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真