病历书写规范和核心制度幻灯片.pptVIP

病程记录与其他记录的关系 医嘱 检查报告单■ 护理记录 与其他记录的一致性 住院病历完成时限 即时 6小时内 8小时内 当天 次日 48小时内 72小时内 24小时内 每天1次 每天1～2次 连记3天 每周2次 每月1次 7天内 出院后3天内 记录时间具体到分钟 病历质量控制的三个环节 基础质量 环节质量 终末质量 病历质量的责任人 院长是医院医疗质量的第一责任人 科主任是科室医疗质量的第一责任人 医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控 科主任对出科病历质量负责（转科病历？） 各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等 住院病历质量控制 医院病历质量按百分制进行评价 ≥90分为甲级 89.9～75分为乙级 ＜75分为丙级 医院等级评审要求甲级病历达90%以上 无丙级病历 陕西省住院病历质量控制标准 单项否决（丙级，共12项） 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录 患者入院24小时以上无入院记录 陕西省住院病历质量控制标准 抢救病人无抢救记录 手术病人无麻醉记录单 手术病人无手术记录 篡改、伪造病历 实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 因病历书写错误引发医疗事故 首页空白 陕西省住院病历质量控制标准 严重缺陷（乙级，共29项） 出院