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LAM ADV ETV LdT 抗病毒活性 ++ + +++ +++ 安全性 +++ ++ +++ ++ 耐药风险 ++++ ++ + +++ LAM = 拉米夫定, ADV = 阿德福韦, ETV = 恩替卡韦, TBV = 替比夫定 选择抗病毒活性强、耐药风险低、安全性高的核苷类似物！ 核苷类药物抗病毒能力、耐药风险及安全性比较 代偿期抗病毒治疗的停药标准不明确、不限期 中国指南（2010）： EASL指南（2012）： 因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗，其停药标准尚不明确1 肝硬化患者应持续接受不限期的核苷类药物治疗2 1.中华医学会肝病学分会等. 中华肝脏病杂志. 2011;19(1):13-24. 2. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012 online published, /10.1016/j.jhep.2012.02.010. 失代偿期患者不能随意停药，推荐终身治疗 中国指南（2010）： EASL指南（2012）： 因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗．不能随意停药1 失代偿患者在3-6个月核苷类药物治疗后可出现缓慢的临床改善，可能避免肝移植，在这种情况下，推荐终身治疗2 总 结 乙肝病毒感染是肝硬化发生发展的主要因素，有效地抗病毒治疗可以延缓疾病进展； 各国指南对于乙肝肝硬化均推荐积极的抗病毒治疗策略，并且强调长期有效地抗病毒治疗； 强效、低耐药、安全及依从性好的核苷（酸）类药物被指南推荐为乙肝肝硬化的首选用药，如恩替卡韦。 * 肿瘤化疗患者中HBV感染的治疗与预防 中国肿瘤患者HBV感染更普遍 在发展中国家，尤其在中国，癌症患者感染HBV很普遍。 中国医学科学院肿瘤医院10724例肿瘤患者的分析发现： 所有肿瘤患者血清HBsAg阳性率为8.98%，15~59岁人群HBsAg 阳性率高达9.89%，均略高于全国水平，但统计学上无显著差异。 肝肿瘤和淋巴瘤患者HBsAg阳性率分别为61.19%和13.64%，与健康对照组相比具有显著性差异。 王慜杰. 等. 中国肿瘤杂志. 2010;19(9): 623-625 HBV再激活的危害 肿瘤治疗中断 可能影响或恶化肿瘤相关结局； 肝炎 可能为中度甚至爆发性肝炎； 因为ALT上升时HBV DNA降低，这有可能导致误诊或漏诊； 各大指南对于化疗和免疫抑制剂的警示 指南 有关如何治疗初治患者的关键性推荐 ASCO （2010） 对于有慢性乙肝病毒感染的患者，尽管对照研究的证据有限，但还是认为化疗前和整个化疗中的抗病毒治疗可以降低HBV激活，筛查和治疗HBV不应该推迟进行化疗 EASL (2009) HBsAg阳性患者接受化疗或免疫抑制治疗时应该使用核苷类似物药物，并持续使用至停止化疗后12个月。 建议HBV DNA高水平患者应选择作用强、耐药少的核苷类似物，如恩替卡韦。 AASLD (2009) 在进行化疗和免疫抑制治疗之前，HBV感染高危患者应进行HBsAg和抗-HBc检测 在肿瘤化疗和一定疗程的免疫抑制治疗之前，建议对HBV携带者进行预防性的抗病毒治疗 中国慢乙肝防治指南 （2010） 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg 若HBsAg阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始核苷(酸)类似物。 化疗时HBV再激活的定义 1975年 首先报道20例淋巴瘤及骨髓增殖性疾病患者化疗中出现HBV复发，表现为肝功能恶化，此后逐渐引入了HBV再激活的概念。 2010年 明确提出化疗期间或之后立即出现肝 炎，伴随HBV DNA水平高于基线10倍以上或绝对值大于40 000 IU／mL，并排除其他病毒感染，即可诊断为HBV再激活。 Wands JR. Gastroenterology 1975; 68: 105-112 ?Koo YX, Cancer 2010; 116: 115-121??? ?? 2012 APASL指南治疗推荐15-2接受生物制剂*或皮质激素治疗 需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBV DNA水平(IIIA)，一旦呈阳性则应用核苷（酸）类药物进行抗病毒治疗。 *抗CD20或TNFα等 2012APASL指南治疗推荐15-1 接受免疫抑制剂或化疗 接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。若HBsAg阳性，有临床适应证(IA)则可开始口服核苷（酸）类药物治疗。并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(IA)。 谢 谢！ *