第21章 护理相关文件记录43388幻灯片.pptVIP

本章重点难点 本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。 第一节 病案管理 病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。 一、记录的意义 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据 二、记录的原则 1. 及时 2. 准确 3. 客观 4. 完整 5. 简要 6. 清晰 三、管理要求 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 三、管理要