【2017年整理】30 第三十单元 肾功能不全.doc

第三十单元 肾功能不全 第一节急性肾衰竭 急性肾衰竭是指由于各种不同病因引起肾脏滤过功能在短时间内急剧下降所致的临床综合征，血肌酐平均每日增幅≥44．2umol，由此出现一系列的临床症状和体征。 根据不同病因，急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性及肾后性三类。在肾实质性病变中，急性肾小管坏死占大多数，为狭义的急性肾衰竭。 一、急性肾小管坏死的病因，临床表现及鉴别诊断 (一)病因 急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒性两大类， 缺血 肾毒性 目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：①肾脏血流动力学异常；②肾小管上皮细胞代谢障碍；③肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，使管腔堵塞。 5.禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是(2004) A.青霉素G B.阿莫西林 C.头孢曲松 D.阿米卡星 E.阿奇霉素 答案：D(2004) 解析：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。 (二)临床表现 传统上．常将急性肾功能衰竭分为少尿期、多尿期以及恢复期等三个时期，但许多病例该三个时期并不一定均出现。另外，有相当一部分急性肾衰者尿量并不减少，24小时尿量可在500ml以上，称之为非少尿型急性肾功能衰竭，后者大多病情相对较轻，预后也相对较好。 1．少尿期 一般持续5～7天，有时可达l0—l4天，个别甚至可持续3～4周，主要症状如下： (1)尿量：常明显减少。每日尿量400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。后者最常见为肾后梗阻引起，有时也可见于其它严重的肾血管病变或严重的肾小球原发或继发疾病。非少尿型急性肾衰者尿量虽不少，但血肌酐每日仍可上升44．2～88．4umol/L(0．5～1．0mg／d1)及以上。 (2)系统症状：由于肾功能损害突然出现，机体对内环境稳定失调未能及时代偿，因此尿毒症症状较慢性肾衰更为明显。 ①消化系统症状 常出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少部分可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象； ②心血管系统征象根据体液平衡状况而异．由于少尿，如未控制饮水，可使体内水分积聚严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿性啰音等心力衰竭表现，年纪大者发生心衰机会更多。血压依基本病因而异，由感染、中毒、失水等引起者多偏低，但当上述诱因去除后，肾功能仍未能恢复、尿量仍少者可以较高； ③肺部症状常因感染、过度容量负荷等而致，部分病例可以发生呼吸窘迫综合征，亦为预后严重不良的征象； ④神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等； ⑤严重急性肾衰可有出血倾向，可表现为弥漫性血管内凝血。 上述各系统症状在急性肾衰时表现突出，显示该脏器功能衰竭与肾功能衰竭同时存在时，称为多脏器功能衰竭。 (3)生化及电解质异常：除BUN、Cr上升外，酸中毒、高钾血症最为常见。酸中毒主要因为肾脏排酸能力减低，同时又因急性肾衰常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。高钾原因除肾排泄过少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在少数横纹肌裂解症(rhabdomyolysis)所致的急性肾衰，有时每日血钾可上升1．0—2．Ommol／L及以上；使用非甾体消炎药物时更易诱发高钾血症，可能是通过对肾素、醛固酮抑制的结果。低钠血症主要由水潴留过多引起，后者因尿量减少及应激等导致抗利尿激素分泌过多引起。血钙下降、血磷升高在少尿期也常见，但程度远不如慢性肾衰时明显。 2．多尿期 指尿量从少尿渐增加以至超过正常量的时期。此时。肾小管上皮细胞功能已有某种程度恢复，肾小管内阻塞滤过液从小管细胞返漏基本停止，但由于近端肾小管内阻塞肾小管细胞对水钠重吸收尚未完全正常，因此小球滤过液无法充分重吸收，从尿中大量丢失；再加上此时肾小球滤过功能已有一定程度好转，少尿期在体内积聚的代谢产物，在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量可以增多，每日达3000～5000ml，有报告最多每日可达30000ml以上。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升，但一般为期不长。由于尿量过多，少部分病者可出现脱水、血压下降等。如无明显失水、血压下降等，多系统症状大多都减轻；如明显失水，可造成高钠血症，而使中枢神经系统症状继续恶化。如果其它脏器功能衰竭在多尿期出现，则又可能使尿量减少，病情继续恶化。不少病者在本期出现各种并发症如感染，因此仍需注意。 3．恢复期 指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或正常偏多，大多数病人体力有所改善。由于在少尿期及多尿期限制饮食、合并感染及应用广谱抗生素、透析治疗等，病人普遍有不同程度营养不良，老年病人体内还可能残留有某些感染病灶，如腹透或血透导致的腹腔或皮肤瘘管感染以及褥疮、尿路感染等等。尿比重有所提高，内生肌酐清除试验常仍示数值偏低。有报告