【2017年整理】IDSA念珠菌病治疗新指南要点解析.doc

IDSA念珠菌病治疗新指南要点解析 北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心 ???? 余进 李若瑜 ????近日，美国感染性疾病学会（IDSA）发表了念珠菌病治疗新指南[《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）2009，48(5):503]，替代2004年版本。2004年以来，新型抗真菌药物如棘白菌素类和新型三唑类药物问世，相关论文相继发表。新指南采用这些成果，解答了念珠菌病治疗中常见的15个问题。本报特邀专家就其中较重要的问题作一解析。????1 念珠菌血症治疗方案???? 无中性粒细胞缺乏者???? a 对多数成人患者的初始治疗，推荐氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）；继以400 mg（6 mg/kg），qd]或棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg/d；米卡芬净：100 mg/d；安尼杜拉芬净：负荷量200 mg，继以100 mg/d）。对中重度感染或近期有唑类药物暴露史的患者，推荐棘白菌素类；对轻中度感染且近期无唑类药物暴露史患者，推荐氟康唑。儿童方案与成人相同（调整剂量）。???? b 若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代棘白菌素类。???? c 对光滑念珠菌感染，推荐棘白菌素类。若无药敏试验证实，不推荐用氟康唑或伏立康唑。对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用唑类药物完成疗程。???? d 对近平滑念珠菌感染，推荐用氟康唑。对初始治疗采用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用此类药物完成疗程。???? e 若患者不耐受或得不到上述药物，可用两性霉素B[0.5～1.0 mg/（kg·d）]或其脂质体[3～5 mg/（kg·d）]。若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代两性霉素B或其脂质体。???? f 伏立康唑[400 mg（6 mg/kg），bid；继以200 mg（3 mg/kg），bid]对念珠菌血症有效，但不优于氟康唑。仅对克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌感染患者，才选用伏立康唑作为口服维持治疗。???? g 对无明显合并症的念珠菌血症患者，疗程为血培养阴性且临床症状明显缓解后维持2周。???? h 强烈推荐拔除中央静脉插管。???? 中性粒细胞缺乏者???? i 对多数患者推荐棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg /d；米卡芬净： 100 mg /d；安尼杜拉芬净：负荷量200 mg，继以100 mg /d）或脂质体两性霉素B [ 3～5 mg/（kg·d）]。???? j 对轻中度感染且近期无唑类药物暴露史的患者，可选用氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）;继以400 mg（6 mg/kg）,qd]。若怀疑患者合并霉菌感染，可用伏立康唑[首日400 mg（6 mg/kg），bid；继以200 mg（3 mg/kg），bid]。???? k 对光滑念珠菌感染，推荐用棘白菌素类。脂质体两性霉素B同样有效，但价格较高并有潜在毒性。对已采用伏立康唑或氟康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可用唑类药物完成疗程。???? l 对近平滑念珠菌感染，推荐初始治疗用氟康唑或脂质体两性霉素B。对已采用棘白菌素类的患者，若临床状况稳定，复查血培养阴性，可用该类药物完成疗程。对克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、脂质体两性霉素B或伏立康唑。???? m 对无明显合并症的念珠菌血症患者，疗程为血培养阴性且临床症状明显缓解、粒细胞缺乏缓解后维持2周。???? n 推荐将中央静脉插管拔除。???? 评析????对念珠菌血症患者，无论有无粒细胞缺乏，新指南倾向于将棘白菌素类作为首选。绝大部分念珠菌体外对该类药物敏感，仅少数近平滑念珠菌对其耐药。????对无粒细胞缺乏者，首选氟康唑，但倾向用于轻症且无唑类药物暴露史的患者。在粒细胞缺乏者中，氟康唑常用于预防性治疗，从而降低了其作为治疗用药的价值。????对粒细胞缺乏者，首选脂质体两性霉素B；对无粒细胞缺乏者，两性霉素B或其脂质体只作为替代。????指南强调根据培养菌种结果选择药物，可见对于血源性感染病原菌，鉴定到种的水平十分必要。但在调整药物时应以临床改善、真菌学清除为主要依据，体外药敏结果只作参考。????2 可疑侵袭性念珠菌病经验性治疗方案???? 无中性粒细胞缺乏者???? a 经验性治疗与确诊治疗相同。初始治疗推荐氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）;继以400 mg（6 mg/kg）,qd]或棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg/d；米卡芬净：