一、首诊负工责制度.docVIP

首诊负责制度 1、 凡第一个接待患者的科室和医师为首诊科室和首诊医生。首诊医师发现涉及他科或确系他科患者时，应在询问病史、体格检查、写好病历并进行必要的紧急处置后，请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让患者去挂号处更改科别。 遇多发伤、跨科疾病或诊断未明的伤员，首诊科室或首诊医师应首先承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，组织抢救，被邀科室必须随找随到，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应该负责到底。 需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室向医务处汇报，落实好接收医院后方可转院。 若遇批量伤病员时，由首诊科室医师通知科主任，科主任通知院医务处、调度室，由院组织、安排并指挥抢救。 涉及两科以上疾病患者的收治，由医务处组织会诊协调解决，各科均应服从。 查 房 制 度 (一)、查房制度 科主任、主任医师每周1——2次查房，各医疗组长（主治医师）、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。重点解决疑难病例、审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师护士对诊疗护理工作的意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键医疗制度的执行情况。 医疗组长（主治医师）每日上午查房一次，住院医师、实习医师参加。对所管病人进行系统的查房；对新入院、危重、诊断未明、治疗疗效不好的病人进行重点检查和讨论；听取医师护士的反映，倾听病人及家属的陈述；检查病历并纠正错误记录；了解病情变化并征求意见；检查医嘱执行情况及疗效。 住院医师每日至少查房一次，下午和手术日重点巡视，实习医师参加。在医疗组长（主治医师）查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人，上级医生查房时，要做好准备并报告病情。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病人；下午重点巡视重危、手术后病人；检查当天医嘱执行情况，检查化验单报告并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临床医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；主动征求病人及家属对医疗、护理、生活等方面的意见，耐心解释。 （二）、查房程序 1、查房前住院医师（实习医师）先查所管病床。 2、主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。 3、常规应带病志查房 4、外科首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。 （三）、查房内容 1、新住院病人 住院（实习）医师汇报病史或病情变化，病人目前的治疗情况以及进一步处理意见。 主治医师查阅病志，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范的体征检查方法）。 上级医师高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的错误，结合病人对下级医师的诊断、处理表态并讲明理由。 查房分析除诊断、鉴别诊断外，要涉及治疗措施、依据及目的，并对辅检进行分析。 有针对的涉及新知识、新技术。 2、已被查过房的病人 住院（实习）医师汇报评价病人目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见；了解下级医师对该病人、该疾病的掌握情况。 主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理进行修正。 主治医师查房时应对上一次查房意见的执行情况、检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。 对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。 （四）、查房方法 1、注意诱导式查房方法，发挥下级医师、学生的主观能动性。 2、注意医学模式的转变，对患者态度要和蔼，通过医患交流减轻病人对疾病的恐惧及病人家属的焦虑心情，减少各种纠纷的发生。 3、使用规范语言并注意语言的艺术性。 （五）、查房纪律 1、凡主治医师查房时，本组住院（进修）医师不得缺席、迟到、早退或中途离开，主任查房，下级医生一概不得缺席。 2、查房期间不得开手机。 3、注意查房秩序及个人仪表。 病历讨论制度 各科应选择适当的在院、出院或死亡病历进行定期讨论，原则上每月讨论一次，此讨论可与“疑难病例讨论”、“死亡病例讨论”并列实行，倡导开展独立的“病例讨论”。 临床病例讨论会，可一科举办，亦可几科联合举办，联合举办应与医务处联系，由医务处负责召集他科人员，包括病理科人员参加。 病历讨论会前，各科室应做好讨论准备工作，讨论材料由主治科室经治医生准备，书面摘要材料应事先发给参加讨论的人员，预做发言准备。 讨论由主治科室主任主持，并负责解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见，由经治医生报告病人病情，会议结束时由主持人做总结。 临床病历讨论（临床病理）应有记录，其记录可全部或摘要归如入病历。 6、 各病房有疑难护理病例报护理部，由护理部根据科系特点召集相关人员立会，由负责主管护士师准备病例资料并报告病情，结合病人症状、病因、提出护理问题及观察方法，