糖尿病的营养干预..docVIP

糖尿病的营养干预 北京协和医院 陈伟 一、糖尿病营养治疗的历史 糖尿病的营养治疗，是一个从无知到有知逐步进展的过程。1921年发明胰岛素之前，人们认为糖尿病是一个无法正常治疗的疾病。因此，人们采用了各种手段和方法来控制糖尿病的症状和表现。其中，早期发现一些体型比较偏重的人群容易得糖尿病，因此，设计出一些饥饿疗法来缓解糖尿病的症状，例如中世纪古罗马时期每天不让患者吃饭，只让喝一些白菜汤，以期获得对糖尿病的控制。 1921年之后，发明了胰岛素，认为糖尿病可防可治，之后，才展开了对于糖尿病营养治疗的探讨。早期，人们主要认为碳水化合物对血糖有影响，因此设计出极低碳水化合物饮食，同时伴随着较高脂肪摄入，脂肪的比例可高达到70%。但是随着糖尿病病程的延长，发现一些慢性疾病，尤其是心脏病的发生率越来越高，这与脂肪的摄入密不可分。因此，在未来的50年期间，逐步减少了总脂肪供能的比例，从70%逐渐降到35%。而相应的发现，并不是所有的碳水化合物都对于血糖产生不良影响。因此，又逐渐的将总碳水化合物的摄入比例增高到50%左右。而蛋白质的变化无明显改变。 1986年，美国 ADA 学会首次把糖尿病营养治疗作为整体治疗中的一项，将供能比例固定，即提出蛋白质为12%～20%，碳水化合物＜60%，脂肪＜30%。 随着对糖尿病的治疗和诊断的不断深入，1994年，随着美国 DCCD 实验逐步产生出的一些数据，对糖尿病的营养治疗也发生了相应的变化。首先人们注意到并不是所有的脂肪都对血糖都产生不良影响。因此，提出限制脂肪的总量，但是，更多关注脂肪的来源，特别是饱和脂肪酸的产热比希望低于10%。而碳水化合物也非越多越好，希望能够在55%～60%。并且根据患者的综合评估来决定给予碳水化合物和脂肪的比例。 到了21世纪，随着循证医学的引入，人们越来越多的希望从循证医学的角度来确定营养的比例，通过研究单不饱和脂肪酸对于人体健康的影响，发现脂肪对血糖的影响是不一致。所以，对于脂肪和碳水化合物的比例，要根据患者个体化的情况来最终来决定（ 表1 ）。 表2 显示了目前各国对于糖尿病营养治疗的推荐，可以看到，各国对于糖尿病治疗的推荐大同小异。而在我国也是类似的推荐。 表1 糖尿病营养治疗的历史 ? 表2目前各国对糖尿病营养治疗的推荐 二、?营养治疗的目的 （ 1 ）通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围； （ 2 ）使血脂、血压保持在理想范围； （ 3 ）在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年 1 型糖尿病的生长发育；年轻的 2 型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力； （ 4 ）有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生； （ 5 ）通过合理的营养改善整体的健康状况。 三、制定合理的总能量 制定合理的总能量，即既不能够超标，造成越来越肥胖，也不能够不足，造成体重的持续下降。而是应该以个人的饮食习惯为基础，结合其病情、年龄、身高、实际的体重、活动强度、季节、生长发育等综合来制定能量。 成人应以达到并维持理想体重为标准，儿童应以营养平衡保证生长发育需要为标准。 （一）简单估算理想体重 成人标准体重多是采用身高减去105，就是其标准体重。制定糖尿病患者所需要的总能量要依据标准体重这来制定。理想体重，是在标准体重的上下10%。肥胖者超过了标准体重的20%，消瘦是低于标准体重的20%。此公多用于 1米 5以上的患者，如果对于个子非常矮 1米 5以下的患者，建议用身高减100即为标准体重。当然，营养学上有很多种公式。例如Broca公式，可以用身高减100×0.9，同样可以得到标准体重。 （二）应用BMI判断 除了单纯的靠体重，在内分泌科更多的还是用 BMI ，也就是体质指数来进行判断，公式是用体重除以身高的平方，中国人的正常值是18.5～23.9，＞24为超重，＞28为肥胖（ 表3 ）。 表3 体质指数分类 分类 体质指数 (kg/m 2 ) 共患病危险度 消瘦 正常范围 18 18.5-23.9 营养不良 平均水平 超重 24-27.9 轻度增高 肥胖 28 严重增高 （三）成人每公斤体重所需热量 区分胖瘦，有利于制定标准体重所需要的能量， 表4 是成人每公斤标准体重所需要的能量。 表 4 成人每公斤标准体重所需热量 （四）儿童及青少年患者热能制定 由于儿童和青少年未达到正常成年人的体重，因此采用儿童医院给予的经验公式，即 1000+ 年龄×（ 70 ～ 100 ）千卡的公式 ，该系数是由年龄、胖瘦、活动量决定。3岁以下建议乘以（95 ～ 100），4 ～ 6岁乘以（85 ～ 90），7