医保卡余额购买商业健康保险方案解读.pptVIP

医保卡余额购买商业健康保险方案 根据目前个人账户运行情况、国家及地方政策鼓励开放个人账户余额使用范围及各地试点实践情况，医保卡余额购买商业健康保险项目的相关产品具有相当的市场前景。2014年参加城镇职工基本医保的人口数达到2.8亿人，其中在职职工人口2.1亿人，个人账户累积余额达到3913亿元。如果用低保费额度按照强制或半强制方式要求参保人群参与相关项目，例如参照深圳模式下人均保费20元、总参保率按照50%计算，则仅考虑在职职工投保的总体市场规模可达21亿元；如果用高保费额度按照自愿方式要求参保人群参与相关项目，例如参照苏州模式下人均保费500元、总参保率按照5%计算，则仅考虑在职职工投保的总体市场规模可达52亿元。而以上21亿元及52亿元分别占个人账户累积余额的0.5%和1.3%，对整体个人账户的安全运行不会发生较大影响。再考虑到个人账户累积余额过去五年连续约20%左右的增长情况，开发个人账户余额购买商业保险的总体保费规模仍会随着参保率及保障范围提升而进一步增加。 医保卡余额购买商业健康保险的商业规模预计 产品方案目标 根据以上市场规模分析我们可以发现，参保率是影响总体业务规模的重要参数，如何提高参保率是产品方案需要考虑的重要方面。而提高参保率则必须提高投保人对保险方案的认同度，并争取获得政府医保账户管理部门及基本医保运行部门的支持，帮助推动广大医保参保人对个人账户商业健康保险的认知了解，并在投保、理赔等运营环节中予以支持，才能使整体的参保流程顺畅，从而提高参保率，提升业务规模。 产品方案目标 因此，可以从以下两方面来确定产品方案设计需要达到的目标： 1．从获得最终参保人认同的角度出发，产品设计需要考虑提高基本医保参保人的健康保障额度，解决参保人最为关心的医疗费用负担问题，并且尽可能地提高保费保额的杠杆比，提供高保障、广覆盖的方案，这样才能获得参保人的认同。 产品方案目标 因此，可以从以下两方面来确定产品方案设计需要达到的目标： 2．从获得政府主管机构支持的角度出发，产品设计需要考虑解决基本医保所未能覆盖的保障责任，形成与基本医保相衔接的产品方案，通过盘活个人账户资金使用，在不危及整体资金稳健使用的前提下，降低整体个人负担医疗费用波动对个人财务安全的影响，使个人账户资金在时间维度和空间维度上形成风险分散，避免因病致贫、因病返贫现象的发生，从而降低整体社会成本。在时间维度上，个人账户资金可以用于个人对于未来疾病医疗费用负担的长期累积，这一点上，原有城镇职工医保的个人账户制度设计上已经考虑了时间累计效应，商业健康保险仅需要在保障责任范围上与基本医保形成补充即可；在空间维度上，个人账户资金的商业健康保险运行模式可以实现不同的个人医疗费用风险转移与均担，通过当期个人承担金额较小的定额保险费用支出，在不同参保人之间形成风险共担，避免个人过度负担大额医疗费用的财务风险，这一点上，大额费用风险的转移作用已突破了原有个人账户设计功能，是商业健康保险在基本保障制度中功能的体现。 可能的解决方案 根据以上产品方案目标，设计医保卡余额购买商业健康保险的产品具体方案必须要对基本医疗保障体制下个人医疗费用负担情况进行分析，从而真正抓住参保人和政府真正关注的痛点。  根据卫生统计年鉴相关数据，个人卫生支出在卫生总费用中的占比近年来较为稳定并略有下降，维持在34%左右，在整体卫生费用中个人现金支付的额度仍然较高，且个人卫生支出总费用仍在逐年上升。因此解决个人卫生负担也是医保卡购买商业健康保险产品的设计出发点。 可能的解决方案 医保支付费用、自负费用、医保外自费费用在近年来上升较快，城镇职工医保自费费用与自负费用占比接近，且年轻人员自费费用占比更高，显示了较高的自费医疗费用支付意愿；住院次均自负费用和自费费用在近年来连续呈现两位数的增长趋势，人均负担住院自负费用和自费费用更是呈现两倍于次均费用的增长率；近年来各日历年、各年龄段的住院费用都存在高费用额度的长尾分布；高费用段的自费费用占比低于低费用段自费费用占比，体现出高费用段下医疗费用负担加重情况下的支出意愿降低或者支付能力不足。因此选择将住院自费费用纳入医保卡余额购买保险的保障范围内，切实降低参保个人承担的自费住院医疗费用，避免因病致贫现象的发生。 可能的解决方案 可能的解决方案 整体来看，医保卡项目的方案设计应该优先考虑对接基本医疗保障，由商业保险保障基本医疗诊疗项目的个人负担费用和扩大基本医疗诊疗项目范围的个人负担费用，例如基本医保目录范围的自负费用部分超过基本医保目录的，可限定保险仅赔付自费费用部分；可通过限定仅承担住院部分相关医疗费用而将保障范围集中在发生频率相对低而金额相对较高的住院费用，而对发生频率相对较高而额度相对较低、不会对个人财务状况形成冲击的门急诊费用不予承担，或者在门急诊费用中