PCI时代急性心梗的溶栓治疗要点.ppt

再灌注策略的选择 评估时间和风险 发病时间 PCI所需时间 危险分层 溶栓风险 Antman et al. JACC 2004;44:682. 再灌注策略的选择 发病＜3h者 　　如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别 发病＞3h 者 　　如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓 　　如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓　　　　 ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 溶栓适应证 （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A） （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C） （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A） （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B） （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C） ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 不必等待心酶结果！！ 溶栓绝对禁忌症 ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 （1）既往脑出血史或不明原因的卒中 （2）已知脑血管结构异常 （3）颅内恶性肿瘤 （4）3个月内缺血性卒中 （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质 （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。 溶栓相对禁忌症 ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。 溶栓剂选择 优先采用特异性纤溶酶原激活剂 剂量和用法 阿替普酶： 50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完 替奈普酶： 30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（体重＜60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg） 尿激酶： 150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d 重组人尿激酶原： 20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完 疗效评估 溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常 血管再通的间接判定指标包括： （1）60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50% （2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内 （3）2 h内胸痛症状明显缓解 （4）2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压 冠状动脉造影判断标准： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级） * * * * * * Review pathophysiology for STEMI. Contrast this with other ACS presentations (UA and non-STEMI). * * A recent publication from the Zwolle group in the Netherlands looked at the relationship between ischemic time and 1-year mortality assessed as a continuous function and plotted with a quadratic regression model. The dotted lines represent 95% CIs of predicted mortality. Circulation. 2004;109:1223-1225 About the study: “The study population c