腹腔镜下保留生育功能宫颈癌手术之探讨(一)..docVIP

腹腔镜下保留生育功能宫颈癌手术之探讨（一） 随着宫颈癌筛查的普遍应用,早期宫颈癌病例逐渐增加并呈现年轻化趋势。此外，现代社会女性生育年龄推迟使得浸润性宫颈癌患者中未生育者比例上升。传统治疗方法如根治性子宫切除和（或）放疗对早期宫颈癌疗效较好，但会使患者失去生育能力。随着人们对生活质量要求的不断提高，对早期宫颈癌的治疗目的不仅要保证预后，还应在此基础上最大程度地提高生存质量，保留患者生育功能。因此，保留生育功能的宫颈癌根治术越来越受到人们的关注。 宫颈癌保留生育功能的手术包括宫颈锥切或宫颈切除术和宫颈根治术（或称根治性宫颈切除术），前者主要适用于ⅠA1期、无脉管浸润的早期宫颈癌患者。随着对早期宫颈癌生物学行为认识的不断深入和新辅助化疗的应用，目前也有将宫颈锥切或宫颈切除术用于ⅠA2～ⅠB1期的少量报道，但对于绝大部分ⅠA2～ⅠB1期宫颈癌来说，标准的保留生育功能的手术是根治性宫颈切除术（RT）。本文主要针对RT的腹腔镜手术相关问题进行讨论。 理论基础和发展历程 宫颈癌的临床病理学研究和自然生物学特性表明，宫颈癌生长与发展具有几个重要特点：1、宫旁浸润主要见于沿主韧带水平方向，不易向前或向后浸润，即不易穿透累及直肠阴道隔及宫颈膀胱壁；2、宫颈癌垂直向上的扩散在早期病变中少见，转移至卵巢及输卵管者更为少见；3、早期宫颈癌淋巴结转移有一定的规律，即从宫旁、闭孔、髂内外、髂总再到腹主动脉淋巴结，跳跃转移比较少；4、早期宫颈癌淋巴血管间隙浸润（LVSI）和肿瘤体积是不良预后的指标。这为实施切除宫颈及易受累的宫旁组织、保留子宫体的保守性手术，维持宫颈癌患者生育功能,提供了可行性的理论依据。 1957年 罗马尼亚学者阿布雷尔（Aburel）首先提出早期宫颈癌保留生育功能的手术治疗理论：阴式宫体下根治性宫颈切除术。该术式切除宫颈保留宫体，从而实现生育功能的保留。随后，Aburel 采用经腹途径开展这种宫颈癌保留生育功能手术，但是由于术后没有进一步的妊娠和随访数据报道，该术式并没有得到广泛的关注。 1984年 法国达尔让（Dargent）对希望保留生育功能且小癌灶局限于宫颈的患者首次采用了阴式根治性宫颈切除术（VRT）配合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术（LPL），也称腹腔镜阴式根治性宫颈切除术（LVRT）。这种术式，开创了保留生育功能手术的新纪元，被称为20世纪宫颈癌手术发展的里程碑。 1994年 Dargent首次报告，8例年轻早期宫颈癌患者采用LVRT取得了满意结果。其中１例患者治疗后足月分娩一活婴。这种新手术方式改变了对早期宫颈癌特别是渴望生育的年轻患者的治疗模式。 1997年 英国史密斯（Smith）开展了“腹式根治性宫颈切除术（ART）加盆腔淋巴结切除术”。该手术在经腹完成盆腔淋巴结切除后，行根治性宫颈及宫旁组织切除。其优点是宫旁组织切除较VRT广泛。复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授也总结报告了近百例ART并发表于文献。 1998年 英国谢泼德（Shepherd）等开展了“腹腔镜下阴式根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术”， 利用腹腔镜清扫盆腔淋巴，切断子宫动脉，游离输尿管以及切除宫旁组织后，再通过阴式途径完成阴道上段切开，宫颈下段切除及环扎子宫峡部和阴道断端的缝合。这种手术类似腹腔镜下根治性子宫切除。 2003年 中国台湾李（Lee）等首次报告2例“保留子宫动脉及上行支的腹腔镜下根治性宫颈切除术（LRT）”。随后，越来越多的妇科肿瘤医生采用了这种术式，但多数术者绝大部分操作在腹腔镜下完成，经阴道的操作很少，仅进行断端的吻合。 2005年 捷克齐布拉（Cibula）等、韩国朴（Park）等分别报告了1例和4例不保留子宫动脉的完全性腹腔镜下根治性宫颈切除术（TLRT），Park等还进一步保留了盆腔神经。 2008年 美国盖斯勒（Geisler）等报告了机器人根治性宫颈切除术（RRT）。手术完全在机器人辅助下完成，操作较腔镜方便，宫颈与阴道易于吻合，但费用较高。 适应证 目前大多数学者认同的RT 的手术适应证是: ①患者有强烈的生育要求； ②国际妇产科联盟（FIGO） 分期为ⅠA1 期伴LVSI、ⅠA2 或ⅠB1期； ③肿瘤直径≤2 cm； ④组织学类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌； ⑤病变局限于宫颈外口，未达颈管上方及未累及内口； ⑥无盆腔淋巴结和远处转移； ⑦无手术禁忌证。 扩大适应证的讨论 随着辅助生育技术的发展，不孕的宫颈癌患者也可行保生育功能治疗；新辅助化疗使肿瘤＞2 cm 的患者经保生育功能治疗后也可能妊娠（详见下文“热点争议”）。为提高生活质量，甚至部分无生育需求、拟行根治性子宫切除的患者也要求行RT，2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）宫颈癌临床实践指南将“保留生育功能的RT”修改为“RT”，体现了现代肿瘤治疗理念对患