黄疸、恶心工、呕血、意识障碍教案.docVIP

【引入新课】 ??? 1、上消化道的分界及解剖结构？ ?? 恶心（nausea）是一种紧迫欲吐的胃内不适感,常为呕吐前兆表现。呕吐（vomiting）是由于胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物或部分小肠内容物经口排出体外。 一、护理评估 （一）健康史 1．详细询问恶心、呕吐发生特征：发生的诱因、发作时间、次数，发作程度、发作性质。 ??? 2．呕吐病因的评估： （1）反射性呕吐 （2）中枢性呕吐 （3）前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐 ??? 3.呕吐临床特点：①中枢性呕吐；②反射性呕吐；③神经精神性呕吐。 ??? 4.评估呕吐严重程度 ??? 5.评估呕吐物的性状：呕吐物带有大蒜味见于有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食者见于幽门梗阻；呕吐物多，且有粪臭者，见于低位肠梗阻；育龄妇女停经，且清晨呕吐者，提示妊娠反应。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色。 （二）身体状况 ??? 1．生命体征 ??? 2．全身反应 ??? 3. 评估呕吐伴随症状伴有腹痛与腹泻、发热寒战、黄疸见、剧烈头痛及意识障碍、眩晕、眼球震颤等。 （三）心理、社会反应（提问、讨论） （四）相关诊断检查。 二、护理诊断(提问与小结) ??? 1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。 ??? 2.体液不足或有体液不足的危险：与呕吐引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。 ??? 3.营养失调：低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关。 ??? 4.潜在并发症：窒息。 ? 第十二节??? 呕血与黑粪 呕血与黑粪都是上消化道出血的主要症状。屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出，称呕血（hematemesis）。黑粪(melena)一般指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。 一、护理评估 （一）健康史 1．详细询问呕血与黑粪发生的情况：发生的诱因、出血程度、呕吐物颜色，呕血或黑粪次数、量及性状。 2．病因的评估：最常见为消化性溃疡，其次为肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变和胃癌等。 3.呕血的临床特点 ? 4.出血部位与出血性质的评估 5．出血量的评估：粪便隐血试验阳性，表示每日出血量＞5mL；出现黑粪，表示每日出血量在50ｍＬ～70mL；呕血则示胃内积血量达250 mL～300mL;若大量出血数小时内失血量超过1000 mL或循环血容量的20％，引起急性周围循环衰竭，导致急性失血性休克而危及病人生命。 6．失血程度的评估：失血的表现多伴有全身症状，表现为：①轻度失血：；②中度失血；③重度失血。 7．活动性出血或再出血的评估:①反复呕血；②黑粪次数增多而且粪质稀薄，颜色由柏油样转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经补液、输血仍未改善，或好转后又恶化，血压不稳，中心静脉压不稳定；④红细胞、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；⑤在补液足够、尿量正常时，血尿素氮升高；⑥门脉高压病人的脾脏大因出血而暂时缩小，如不见脾脏恢复肿大，提示出血未止。 （二）临床表现 1.生命体征的评估：观察呕血与黑粪发生时体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况；有无发热，出血后24小时内多有发热，一般不超过38.5℃，持续3～5天；脉搏增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。 2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估，有无精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、烦躁不安、意识不清或昏迷。 3.周围循环状况的评估：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉充盈情况，尿量多少。 4．伴随症状：呕血伴慢性反复发作的上腹痛，呈周期性、节律性发作，多为消化性溃疡；年龄大，消瘦者，应警惕胃癌可能；呕血伴肝、脾肿大，多为肝癌、肝硬化；呕血伴皮肤黏膜出血，见于血液病、重症肝炎等；呕血伴黄疸，多为钩端螺旋体病及胆道系统疾病。 （三）心理、社会反应（提问、讨论） （四）相关诊断检查 二、护理诊断(提问与小结) 1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。 2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关。 3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。 4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治的知识。 5.潜在并发症：休克；急性肾功能衰竭。 ? 第十三节? 便?? 血 便血（hematochezia）指消化道出血经肛门排出体外。便血一般提示下消化道出血，即屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠和肛门等部位的出血。 一、护理评估 （一）健康史 1．详细询问便血发生的情况 1．便血病因的评估： 提问：? 黑便—— 一定见于上消化道出血？ 便血——一定见于下消化道出血？ 3．便血临床特点 4．观察粪便颜色、量、性状 （二）身体状况 1．生命体征的评估：观察便血发生时体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况；有无发热，