颈动脉内膜工剥脱术.docVIP

颈动脉内膜剥脱术已有50多年的历史 在我国，此项手术尚未广泛开展，仅有几家较大医院有病例报告，但数量还不多，其中原因与我国医疗水平的普及程度较低、筛选出的患者较少、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足有关；另外医生自身对颈动脉狭窄的危害性宣传力度不够，也是影响我国未能广泛开展这项手术的重要原因之一。因此，医学专家呼吁，应加大脑血管疾病预防知识的科普宣传，向患者清楚告知颈动脉狭窄的危害，尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”，降低脑梗塞发生的风险，以免在出现严重脑中风后才来就医而丧失最佳治疗时机。同时他提醒广大读者，脑血管疾病重在预防，要养成良好的生活习惯和生活方式，适当控制高胆固醇和高糖食品的摄入量，多食五谷杂粮和新鲜的蔬菜水果，注意营养全面平衡，生活要有规律，学会放松自己，有车族应尽可能多走一走，多动一动，并积极参加有益身心的体育锻炼。脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型，是引起脑梗塞的重要原因。由于脑动脉粥样硬化使动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血、缺氧、梗塞，引起局灶性神经功能障碍。 脑血栓形成最常见的病因是动脉硬化和高血压。其好发部位在大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部和椎动脉、基底动脉中下段。20%～30%的血栓形成发生于颈部的较大动脉。脑组织对缺血、缺氧非常敏感，当某一动脉完全闭塞时，其供血区域脑组织很快出现缺血性坏死即脑梗塞。在动脉闭塞后6h以内，常常看不到明显病变，改变为可逆性的。8～48h出现明显的脑肿胀、脑水肿，4～14天脑软化、坏死逐渐达到高峰，并开始液化。如病变范围较大，脑组织高度肿胀、中线移位，甚至脑疝形成，3～4周后坏死脑组织液化，被吞噬和移走，同时出现胶质纤维增生现象。 其临床表现因病变部位、范围及程度的不同，而有不同的神经功能障碍。诊断根据病史，结合CT、MRI等检查一般多无困难，需与其它急性脑血管病如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等鉴别。 治疗应采取综合措施，对急性脑血栓形成者可采用动脉内溶栓治疗。纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）是纤维蛋白溶解酶原在纤溶酶原活化素的作用下形成的一种蛋白水解酶，可使非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维蛋白碎片，尿激酶是一种多肽链组成的蛋白水解酶，分子量为54000，它能激活纤维蛋白的溶酶原，使之成为纤溶酶。 [返回]适应症 脑血栓动脉内溶栓术适用于： 1.急性脑血栓形成，病变位于颅内主要动脉，临床产生明显神经功能障碍者，应争取在发病6h以内进行动脉内溶栓治疗，最迟不超过48h。 2.在导管诊断治疗过程中并发的急性脑血栓形成和脑栓塞，临床产生明显神经功能障碍者。 [返回]禁忌症 1.急性脑血栓形成，临床无明显神经功能障碍，或临床虽有明显神经功能障碍，但发病时间超过48h，病人有明显的脑水肿、脑肿胀、颅内压增高致脑疝形成或濒死期病人。 2.脑血栓形成后遗症，被栓塞血管供应的脑组织已产生不可逆性病理改变者。 [返回]术前准备 1.病人准备 详细了解病史，进行全面体检与系统的神经系统检查。有癫痫病史者，术前给抗癫痫药物治疗。术前根据病情行CT平扫加增强扫描，MRI、MRA检查。术前进行血、尿常规，出血、凝血时间，肝、肾功能，胸部透视，心、脑电图等检查。术前禁食，碘过敏试验，穿刺部位（如会阴部）备皮，留置导尿管。用布带约束四肢。 2.特殊器械、药品准备 16G或18G穿刺针1根；直径0.89mm、长40cm导丝1根；6F导管鞘1个；6F导引管1根；Magic-3F／1.8F1根；带三通软连接管1根；18cm长连接管1根；Magic-3F/2F微导管1根；Y形带阀接头1个，二通开关1个；加压输液袋1套；?1ml注射器3副；?尿激酶5万U/支×10。 [返回]麻醉和体位 1.病人仰卧于血管造影台上。 2.凡能合作病人均采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，以便于术中观察病人意识状态、语言功能、肢体运动等。对不能合作的小儿及特殊病人采用气管插管全身麻醉。 3.术中请麻醉师监护病人生命体征并记录。 [返回]手术步骤 1.经股动脉入路溶栓治疗 （1）会阴及两侧腹股沟常规消毒，铺无菌巾。用1%或2%利多卡因在右（或左）侧腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉，并给病人神经安定麻醉。右侧股动脉插入6F导管鞘。 （2）经6F导管鞘插入6F导引管，在电视监视下选择插入左、右颈内动脉或椎动脉行选择性脑血管造影，了解血栓形成部位及栓塞程度。明确诊断后把导引管插入病变侧颈内动脉或椎动脉。 （3）6F导引管尾端接Y形带阀接头，其侧臂与加压输液袋输液管相连，排净管道内空气泡后，调节加压输液速度，慢慢滴入生理盐水，并给病人全身肝素化。 （4）经Y形阀有阀臂插入Magic-3F/1.8F或Magic-3F/3F，在电视监视下送到接近血栓形成部位。 （5）将尿激酶5万U溶于250ml生理盐水内，用手推