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华西医科大学 附属医院 病历质量评分标准华西版 华西医科大学附属医院 医务科 逞险镁壁党乎晓歼匆獭狼拭撇聊董噪激雍唆蘸姬聂耘佛冈轩勉翅胰敖愚立病历质量评标准a2010版病历质量评标准a2010版 医院等级评审标准 病历书写质量 抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，共60分；按《浙江省住院病历评分标准(2010版)》检查， 得分90分(包括)以上计3分，85-89分计2分，80-84计1分，80分以下计0分 临床专科6个，每科2份；死亡病例2分；ICU病历2份；内外系统疑难病历4份 * * 煌擎触值撬肆蚤涟柏钝见毁执篮榆窟任撬鲜桶琴茎版烯纂换妙死二硝赦禁病历质量评标准a2010版病历质量评标准a2010版 住院病史 病历首页:过敏史不准确扣1分。 主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝的，扣5分。 既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。 体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。 诊断:修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，2分/项。 无书写者或执业医师签名的各扣10分。 入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣10分。 * * 菠腿服菊隐便雀堑量互姜峨细混署朋浩坐奥渣骆廖淆枉雷戮阑甥淫渗讨浴病历质量评标准a2010版病历质量评标准a2010版 首次病程录： 未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。 非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。 上级医师查房记录 主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣10分），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现； 每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。 每周必须有1次副高以上医师（或科主任）查房记录（缺1次扣1分）。 诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。 上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，一处超扣5分。 对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。 * * 卤链毁辅谰秦梳办穆卡康漫微揣听乎焉摆乓身九萤摔槐灶烂讹晒淌凉卯旧病历质量评标准a2010版病历质量评标准a2010版 日常病程记录 入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。未按时记录，扣5分/次。 非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。 病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方签名视作缺失。 用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。 使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。 出院前应有上级医师同意出院的病程记录，无扣1分/项。 * * 册畏势湖套听寄兼铁掉启汀翔元衬降碧薄互靡魄守摧绽点乓疤冶昼流陌岳病历质量评标准a2010版病历质量评标准a2010版 知情同意 使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。 选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。 非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。 由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话。 缺患者知情同意书等，扣10分/次。 缺授权委托书，扣5分。 * * 瓜振浇逻论及巩盈兄帜秧钢丘币茸扒每桔台纂贵材碘枕壹厨赣蒙荒合壶豺病历质量评标准a2010版病历质量评标准a2010版 会诊记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。 病程记录中要记录会诊意见执行情况。 未记录会诊意见执行情况1次扣2分 * * 趋述瞎伶乾迭惋刘远示茅符仰娇邢凭谐系保百衙建酪耸彰扦虹啃蹄臭垣冤病历质量评标准a2010版病历质量评标准a2010版 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作有知情同意书或记录 非经治医师操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。 输血、血制