「知的障害者のアセスメント票」.docVIP

生活支援アセスメント票 情報提供者：　　　　　　　　　　　　　　／主たる介護?援助者：　　　　　　　　　　　　　 記載上の留意点 １）情報提供者を明確にしておく：本人の要望か、介護者の要望か ２）配慮面?要望面の欄の記載で、配慮すべきこと?希望すること?気づいたこと等を記載していく ３）援助者：家族?近隣?ボランティア等のインフォーマルサービス提供者 生活支援サービスの聴取項目 １．日常生活に関する領域 項　目 実　　態 援助有無 「要」の場合の特記事項 起床時間 （目覚まし?起こされる） （ベッドメーキング） 起床時間（　時　分） 誰?何で起床： 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 就寝時間 （ベッドメーキング） 就寝時間（　時　分） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 屋内移動 （「寝返り」?「起き上がり」?「ベッドへの移乗（床?車椅子等）」） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 衣服着脱 （衣服を出し、着脱、衣服の整容、衣服の補修まで） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 整容行為 （洗顔?歯磨き?髪をとくなど） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 食事行為（介護者の調理?自炊?外食の有無、または自炊の場合の調理?買い物?後片付けの行為） 朝　食 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの家事援助?身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 昼　食 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの家事援助?身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 夕　食 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの家事援助?身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 排泄行為 排　尿 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 排　便 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの家事援助?身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 入浴準備 入浴行為 （浴室清掃から入浴、髪?体を洗い、風呂を上がって服を着るまでの行為） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの家事援助?身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 洗　濯 （介護者） （本人の場合、汚れ物を洗濯機に入れ、操作、干す、取り込むまでの一連の行為） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの家事援助?身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 掃　除 （介護者） （本人の場合、その掃除行為の内容） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの家事援助?身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 ２．健康に関する領域 項　目 実　　態 援助有無 「要」の場合の特記事項 病気へ留意 体　力 服薬管理 食事管理 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの通院等介助　／　不要　?　要 □訪問看護の利用援助　／　不要　?　要 □管理栄養士の定期指導　／　不要　?　要 □保健師の定期訪問　／　不要　?要 助言?指導／　不要　?　要 ３．社会生活技能に関する領域 項　目 実　　態 援助有無 「要」の場合の特記事項 屋外活動 （近距離移動） （遠距離移動） （通学?通勤?公共機関の利用の有無） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?要 □ＨＰの身体介護　／　不要　?　要 助言?指導／　不要　?　要 配　慮 要　望 金銭管理 （金銭理解?使用状況?貯金管理?他） 不要?要 援助者／　有り（　　　　　　　）?無し?