(问卷一50份.docVIP

_____青岛市___市（地区）__黄岛______区（县）________南岗_______小区 编号____24#3102____ 山东省城市居民心理健康服务需求调查问卷 您好！我们是山东师范大学心理学院的学生，现承接省团委学校部和省学联“调研山东十大重点项目”进行调查研究。本问卷旨在了解我省居民心理健康服务的需求情况。问卷采用匿名形式，不会对您的日常生活产生任何不良影响，请您如实、放心填写。谢谢您的合作！ 第一部分： 您的年龄：_____19____（周岁） 您的性别：男_________ 您的婚姻状况：___1_____ ①未婚 ②已婚 ③其他 您的职业：______3__ ①农民 ②工人 ③医生 ④中小学生 ⑤大学生或研究生 ⑥企事业单位工作人员 ⑦教师或科研技术人员 ⑧机关干部或公务员 ⑨个体户 ⑩自由工作者 ?下岗失业人员 ?退休人员 ?其他（请具体说明___________） 您的文化程度：____5____ ①小学或小学以下 ②初中（含初中未毕业） ③高中或中专（含高中未毕业） ④大专（含夜大、电大） ⑤大学本科 ⑥研究生（硕/博士） 您的家庭月总收入：①1000以下 ②1000—2000元 ③ 2000—3000元 ④ 3000—4000元 ⑤ 4000—5000元 ⑥ 5000元—6000元 ⑦6000—7000元 ⑧7000—8000元 ⑨8000以上 第二部分： 您认为精神病与神经病是一回事吗？_______2_______ ①是 ②不是 ③不知道 您认为精神疾病就是思想上出了问题吗？____2______ ①是 ②不是 ③不知道 您认为精神病患者通常都是智商较低的吗？___2_____ ①是 ②不是 ③不知道 您认为心理健康是健康的一个组成部分吗？__1______ ①是 ②不是 您认为精神病人可以康复吗？_____1_____ ①是 ②不是 ③不知道 ④不一定 您知道本地哪里有精神卫生或心理健康服务机构吗？__1____ ①知道 ②不知道 您认为心理咨询师能对精神障碍进行治疗吗?____1____ ①能 ②不能 ③不知道 您认为抑郁症是精神疾病吗？____1_______ ①是 ②不是 ③不知道 ④不一定 您认为精神障碍的入院治疗是自愿的吗？__3_________ ①是 ②不是 ③不知道 您认为精神病人犯罪后应该免于或减轻刑事责任吗？__1____________ ①需要 ②不需要 ③不一定 您对精神病人歧视或存有偏见吗？________2___________ ①是 ②不是 您知道《中华人民共和国精神卫生法》是何时起开始实施吗？____1_______ ①知道 ②不知道 第三部分： 本部分问的是您过去一个月内的有关情况，每个问题下面有一个划分10个刻度的标尺，逐条在您认为适当的位置以“×”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号）。 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差 非常好 1.您对未来乐观吗?4 非常不乐观 非常乐观 2.您对目前的生活状况满意吗？4 非常不满意 非常满意 3.您对自己有信心吗？4 根本没信心 非常有信心 4.您对自己的日常生活环境感到安全吗？4 根本不安全 非常安全 5.您有幸福的感觉吗？4 从来没有 一直有 6.您感到精神紧张吗？3 根本不紧张 非常紧张 7.您感到心情不好、情绪低落吗？2 从来没有 一直有 8.您会毫无理由地感到害怕吗？2 从来没有 一直有 9.您对做过的事情经反复确认才放心吗？2 从来没有 一直有 10.与别人在一起时，您也感到孤独吗？1 从来没有 一直有 11.您感到坐立不安、心神不定吗？1 从来没有 一直有 12.您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？1 从来没有 一直有 13.您的记忆力怎么样？4 非常差 非常好 14.您容易集中精力去做一件事吗？3 非常不容易 非常容易 15.您思考问题或处理问题的能力怎么样？3 非常差 非常好 16.从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？3 非常差 非常好 17.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？3 完全不能 完全可以 18.您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗？4 完全不能 完全可以 19.您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色?4 非常不称