【2017年整理】女性生殖器官损伤性疾病.docVIP

女性生殖器官损伤性疾病 蒋兴伟 概述： 由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连，站立时子宫呈前倾略前屈位。当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。 生殖器官损伤性疾病有：移位、瘘管 移位：子宫脱垂 阴道前壁脱垂(膀胱膨出) 阴道后壁脱垂(直肠膨出)瘘管：尿瘘 粪瘘 混合瘘 子宫腹壁瘘 一、子宫脱垂uterine prolapse 1、定义： 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。常伴有阴道前后壁脱垂 2、病因及发病机理 1）分娩损伤：为子宫脱垂最主要的病因。在分娩过程中，特别是经阴道手术助产或第二产程延长者．盆底肌筋膜以及子宫韧带均过度伸展，张力降低，甚至出现断裂。当上述各组织在产后尚未恢复正常时，若产妇过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，此时过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾的子宫推向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。多次分娩也是子宫脱垂的病因。 2）长时间腹压增加： 长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷(肩挑、举重、蹲位、长期站立)、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下移位，尤其发生在产褥期时。 3）盆底组织发育不良或退行性变： 子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。 3、分度：（以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准）I度：轻型--为宫颈外口距处女膜缘小于4cm，未达处女膜缘； 重型--为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。 Ⅱ度：轻型--为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型--为宫颈及部分宫体己脱出于阴道口。 Ⅲ度：宫须及宫体全部脱出至阴道口外。 4、临床表现：1）下坠感、腰酸2）阴道块物脱出3）月经一般正常，还纳子宫后可受孕4）常伴有阴道前后壁脱垂5）尿潴留及张力性尿失禁6）阴道粘膜：增厚、充血、水肿、出血、感染、溃疡 7）宫颈：肥大、延长8）会阴陈旧性裂伤 9）阴道前壁脱垂 常伴有膀胱膨出(cystocele)及尿道膨出(urethrocele)分度： Ⅰ度：膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内； Ⅱ度：部分阴道前壁脱出至阴道口外 ； Ⅲ度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。 10）阴道后壁脱垂 常伴有直肠膨出（retocele），排便困难分度基本同前壁脱垂 5、诊断及鉴别诊断根据病史和妇检，诊断子宫脱垂并不困难，注意：分度：平卧，屏气 有无阴道前后壁脱垂 有无张力性尿失禁（stress incontinence） 张力性尿失禁（stress incontinence）指尿道膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增加时（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液自尿道溢出 张力性尿失禁检查方法：①指压试验；②Q-tip试验（棉签试验） 鉴别诊断：◆阴道壁囊肿◆子宫内翻◆粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤◆宫颈延长 6、防治：1）预防： 正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术 避免第二产程延长 适时会阴切开、必要时助产 防止会阴撕裂：如有撕裂立即修补 提高助产技术 避免产后过早参加重体力劳动 治疗引起腹内压增高疾病 提倡晚婚晚育，防止生育过多过密 加强产后保健2）治疗： 目的：恢复解剖、恢复功能 原则：以安全、有效、简便为宜，因人而异 支持疗法 非手术治疗 子宫托 宫旁注射硬化剂 盆底肌肉锻炼 中药：补中益气汤 手术治疗 子宫托： 使用方法简单、安全、经济，易被患者接受。有环型、球形及喇叭口型三种。 适应症：I度重、II度轻患者（注意日放夜取） 禁忌症：重度脱垂伴盆底肌萎缩；  月经期和妊娠期； 生殖道急慢性炎症、溃疡。 安放方法：自学。手术治疗： 适应症：保守治疗无效 Ⅱ度及以上子宫脱垂 合并直肠、膀胱膨出有症状者 根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法： 阴道前后壁修补术 阴道前后壁修补+宫