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乙型肝炎防治进展 北京大学医学部 庄辉 乙型肝炎病毒 (HBV) 感染是一个严重的公共卫生问题。据世界卫生组织报道，全球60亿人口中，约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (肝癌) [1]。 我国属HBV感染高流行区。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国一般人群乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 携带率为7.18%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约3 000万例[2]，每年因HBV导致的肝硬化和肝癌死亡约30余万例，新发乙型肝炎病例约50~100万例。因此，本病是我国当前和今后相当长时期内危害人民健康、阻碍社会发展、影响社会稳定的重要因素，已经成为严重危害我国人民健康的一个公共卫生问题，也是我国在建立以人为本的和谐社会过程中，需要优先解决的一个重大健康问题。 流行病学 全球约1/3人口有既往或现行感染HBV的血清学证据。但世界各国HBV流行率地区差异较大，在发达国家慢性HBV感染流行率低于1％，HBV总感染率为5％－7％，多数为高危成年人群感染，包括静脉内滥用毒品者、有多个异性伴侣者、男同性恋者和医务工作者；在东南亚和非洲次撒哈拉地区慢性HBV感染流行率高达8％以上，主要是围生期或幼儿期传播。由HBsAg和乙型肝炎病毒e抗原 (HBeAg) 双阳性母亲所生婴儿发生围生期传播的危险性最高，于6月龄时约70％－90％发生HBV感染，其中约90％发展成慢性[3]；HBsAg阳性但HBeAg阴性母亲所生婴儿发生围生期传播的危险性仅为10％－40％，其中约40％－70％发展成慢性。HBsAg 阳性 (HBeAg阳性或阴性) 母亲所生婴儿，如在围生期未感染HBV，在幼儿期感染HBV的危险性较高。全球肝癌患者中，75％以上由HBV所致[4]。 目前已有安全有效的乙型肝炎疫苗可供预防。我国通过乙型肝炎疫苗免疫，特别是新生儿乙型肝炎疫苗的计划免疫，HBV感染率明显下降，乙型肝炎的流行病学特点也发生了较大变化：① 人群HBsAg流行率明显下降，一般人群HBsAg携带率已由1992年9.75%降至7.18%，即由高流行区降至中流行区水平。15岁以下儿童的HBsAg携带率下降更为明显，1－4岁儿童为0.96％，5－14岁为2.42％，15－19岁为7.21％。② 人群HBV标志物模式改变，15岁以下儿童的抗-HBc阳性率明显下降，而抗-HBs阳性率则显著上升，年龄越小，变化越为突出。如1－4岁组抗-HBs阳性率由1992年15.75％升至72.25％；抗-HBc阳性率由1992年30.08％降至3.76％。但15岁以上人群变化较不明显。③ HBV围生期和水平传播减少，如1岁以下婴儿HBsAg阳性率由1992年9.02％，降至0.69％； 5岁儿童HBsAg阳性率由11.7％降至1.2％。④ 急性乙型肝炎发病率下降，北京市疾病预防控制中心报告， 1995年0－4岁和5－9岁儿童的乙型肝炎发病率分别为0.6/10万和3.4/10万，2001年分别降至0.4/10万和0.8/10万。 ⑤ HBeAg 阴性乙型肝炎比例上升，由1992年68.1％ 升至70.5％。⑥ 肝癌发病率和死亡率下降，广西报告，10－19岁组的肝癌死亡率1969－1988年为5.7 /10万，1996－2001年降至 0.4 /10万。 自然史 HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫反应期和非活动或低（非）复制期[5]。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高 (105拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫反应期表现为血清HBV DNA滴度 105拷贝/ml， 但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现，称为HBeAg阳性乙型肝炎，由HBV野毒株感染所致，表示HBV感染早期。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT/AST水平正常，肝组织学无明显炎症。在青少年和成人期感染HBV者中，仅5％－10％发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫反应期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在非活动或低 (非) 复制期的HBV感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，HBV再活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎，后者称为HBeAg阴性乙型肝炎，