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新农合政策培训 吴新成 2015版 基本概念 概念：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 筹资水平 一、基本原则 （一）基本原则 一是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余的原则。 二是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面的原则。 三是坚持便民利民的原则。 二、新农合基金分配和使用 （一）合理分配和使用基金 新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。 （二）明确基金补偿范围 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的； 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； （二）明确基金补偿范围 5、在境外就医的； 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。 三、门诊补偿政策 补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式，其中农民个人家庭账户人均安排50-60元；门诊医疗费用统筹人均安排10-20元。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例60%，年度个人门诊统筹封顶线80元，可在家庭成员间调剂使用。 四、住院统筹补偿政策（1.市内） 四、住院统筹补偿政策（1.市内） 2.市外住院补偿政策 2.市外住院补偿政策 3、起付线优惠政策 参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%； 14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％； 3、起付线优惠政策 参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。 对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。 4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务 参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。 中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》明确的中医诊疗项目。 5、对参合孕产妇等给予适当补偿 为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。 结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。 参合孕产妇住院平产，在乡级住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿450元。 5、对参合孕产妇等给予适当补偿 对计划内病理性产科住院分娩按定额住院补偿标准给予1600元补偿。 6、实行母婴共享补偿 筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准，共用一个封顶线。 7、实行省外住院保底补偿 参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。 8、提高重大疾病保障水平 对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。 9、特殊补偿政策 1.重大疾病补偿政策：乳腺癌、宫颈癌等20种重大疾病在2013年3月1日起，洛阳市出台相关规定，在定点医院治疗，实行单病种限额付费，固定比例报销。 2．非自然性疾病补偿政策：参合农民因非自然性疾病（意外伤害）住院就医，经界定调查符合新农合保障政策的，起付线按就医医院等级确定，补偿比例统一按45%的比例执行。界定调查难以明确致伤直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的，补偿比例统一按30%执行。 9、特殊补偿政策 3．精神疾病补偿政策：根据《河南省卫生厅 河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新农合补偿标准的通知》（豫卫农卫〔2012〕5号）精神，参合农民精神病患者在各级精神专科新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。 五、住院补偿封顶线