耳鸣与乙状窦憩室__培训课件.ppt

颞骨的乳突后缘与枕骨的交界形成枕乳缝，对应的颅内面构成容纳乙状窦外半部分的骨槽，即乙状窦沟。通常，在鼓室腔与乙状窦沟之间存在着乳突气房结构，而且，乙状窦沟的表面均为致密的骨皮质，也使得乙状窦的静脉波动声得以充分的阻碍，不能够被中耳所传导形成内源性听觉。其次，乳突气房群含有空气，也能够有效地吸收乙状窦内血液流动形成的振动。因此，正常情况下乙状窦的波动很小，加上乳突的骨性阻碍与气房系统的吸收，确保了这种血管波动对中耳不形成额外的听觉刺激。临床上，当乙状窦发生下列解剖变异时，就很容易改变这种声学隔离的功能关系，形成额外的内源性听觉感受，即所谓的耳鸣 。 1、乙状窦位置的改变 通常，乙状窦的前界与外耳道后壁之间的距离 为 2 - 2. 5 cm。倘若这个距离小于1.0 cm时，我们称为乙状窦前置， 不仅会给乳突手术的充分暴露带来困难，而且，伴有骨壁的缺损，则 还可能形成静脉性耳鸣 。其次，乙状窦与颈静脉的交界处位于鼓室的 下方，并有骨壁相隔离。假如乙状窦的这个位置过高突至鼓室内，且骨 壁缺如的话，也可以出现耳鸣的症状。 2、乙状窦骨壁的缺损 乙状窦与乳突气房群之间存在着致密的骨性隔板，起着声学屏障作用。因于外伤或先天性发育等因素造成乙状窦的骨壁 缺失，使得乙状窦直接与乳突气房相沟通，而后者则与中耳腔存在着空气的流通，这就很容易将乙状窦的波动直接通过空气传导的方式传递 到中耳。 3、乙状窦的形状改变 乙状窦多呈流线型，以确保管腔内血液沿线性流动。假如乙状窦呈局限性膨隆，必将改变这种窦内血流的纵性流动，形成涡流状态，提高了血液流动对管壁的冲击力。进而增加血管的波动幅度。例如乙状窦的憩室样改变，便是这样的典型事例。 其实，上述的任何一种乙状窦情况都很少单独构成静脉性耳鸣的原因 。例如慢性中耳炎患者常常伴有乙状窦骨壁的破坏，却很少有这类静脉性耳鸣的症状。真正的乙状窦前置，也多不会以耳鸣作为首诊的表现。显而易见，乙状窦的异常造成耳鸣必须具备一个条件，那就是静脉性耳鸣 = 骨壁的缺损 + 窦腔的异常 + 窦内血流的改变。正如上述介绍的乙状窦憩室的患者，不仅窦腔本身的局限性膨隆形成血液的涡流，增加了血流对管壁的撞击力；同时，乙状窦与乳突气房群之间的骨性隔板缺损，使得这种增强的静脉波动通过期房内所含的空气直接传到中耳腔，形成内源性的听觉感受。 【血管性耳鸣的流力学基础】 我们将耳周血管异常造成的听觉现象叫做血管性耳鸣，其中包括动脉与静脉的性质。正如我们对于循环系统的了解，动脉则是由心脏排出的血液流动其中，其充盈程度与波动节律与心率存在着密切关系，特别值得一提的是动脉引发的耳鸣常常伴有波动，而且，这种波动的节律与心跳或脉搏有着一致的关系，这为我们鉴别动静脉性耳鸣提供了重要的参考，即动脉性耳鸣不仅收到心脏搏出量与速率的影响，而且，远较静脉的压力高，因而动脉性耳鸣的程度也远较静脉性严重。与动脉相比较，静脉的回流依赖于心脏右心房舒张时产生的负压吸引作用，同时，血管周围的肌肉收缩也为外周静脉血液的回流提供了必要的动力。由于这种静脉收到左心室的博出功能影响不大，因而静脉性耳鸣的节律与心率或脉搏不存在明显的一直关系。正如本报告的患者一样，乙状窦憩室形成的耳鸣属于静脉性耳鸣的范畴，因此，这种耳鸣收到静脉动力学特征的制约，具有耳鸣症状的严重程度较轻，尽管也有波动特点，却与心跳或脉搏不存在一致的关系。 动脉性耳鸣的血流特征  在此，特别需要强调的是这个患者做扭动颈部的活动时，耳鸣症状会加重。实际上，乙状窦的血液是承接脑脊液的转换，而后朝向颈内静脉的方向流动。其中，颈内静脉位于诸如胸锁乳突肌等颈部肌肉的下面，很容易受到这些肌群的挤压而回流受阻，进而提高窦内的压力。当颈部旋转时，胸锁乳突肌挤压颈内静脉遂使乙状窦的静脉血回流受阻，必将增加都内的血液对管壁的压力。无疑，后者增加乙状窦憩室内的涡流强度，或许构成加重耳鸣的重要因素之一。显而易见，乙状窦憩室患者常诉说扭动颈部时耳鸣加重，也为静脉性耳鸣的临床性质提供了参考。 静脉耳鸣的血流动力模式 【处置方案】 有鉴于乙状窦憩室 = 位置改变 + 屏障破坏 + 血流异常的发病方式，我们对于该病的治疗更多的在于利用外科手段去恢复乙状窦的天然屏障和改变异常的血管形状，进而达到缓解或消除症状的临床目的。其中，乙状窦修补术便是恢复其天然声学屏障的主要技术之一，结扎憩室可以改变这个静脉窦本身的形态异常，消除窦内血液的涡流特征。  1 . 乙状窦憩室结扎术： 乙状窦憩室是一个窦壁朝向骨性窦沟的局限性扩张，主要是构成乙状窦沟的乳突或枕骨，呈现骨质膨隆性的影像学特征