腹水查因的临床诊断思路__培训课件.ppt

腹部血管超声：门静脉和肝静脉未见异常，下腔静脉和肝静脉增宽，考虑为心脏疾患所致。 腹部增强CT：肝内小囊肿，腹腔积液，下腔静脉及肝右静脉提前显影，建议血管造影除外血管畸形，右侧胸腔积液，右下肺不张。 ECG：II、III、aVFT波低平双向。 心脏超声：室间隔可见抖动征，脏层心包厚3mm，下腔静脉增宽27mm，吸气变化率《50%，二尖瓣E峰吸气变化率32%，EF71%，符合缩窄性心包炎。 血管造影：下腔静脉及其分支增粗扩张，未见血管畸形。 测肘静脉压19cmH2O。 入院后两周行心包剥离术，全麻后测中心静脉压22cmH2O，术中见心包脏层壁层均明显增厚达5mm，二者间紧密粘连。术后恢复良好，胸腹腔积液治疗渐消。继续抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇） 最后诊断：结核性缩窄性心包炎 诊疗启迪 血性胸腹腔积液的原因除了要考虑肿瘤性、结核性之外，还需要考虑心源性。具体分析积液性质有很大指导价值。 应用SAAG这一指标判断门脉高压性腹腔积液的准确率在95%以上，对于腹腔积液的临床诊断是一个简单实用的指标。另外，用血清-胸腔积液白蛋白梯度1.2g/dl为标准，判断渗出性胸腔积液，敏感性和特异性可达95~100%。 Lignt标准（胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5，胸腔积液LDH/血清LDH0.6，胸腔积液LDH200U/L）对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。 在临床胸腹腔积液的诊断中，综合应用这些指标对于有针对性地进行病因检查有较大意义。 1.SAAG的理论基础 Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。 按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。 Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。 以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病 高梯度腹水 低梯度腹水 (≥ 11 g/L ) (＜ 11 g/L ) 肝硬化 腹膜转移癌 酒精性肝炎 结核性腹膜炎 心源性腹水 胰源性腹水 “混合性”腹水 肠梗阻或肠梗塞 肝癌（原发或转移） 胆汁性腹水 暴发性肝衰竭 肾病综合征 Budd-Chiari综合征 手术后的淋巴管漏 门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝 2.SAAG对腹水的分类 3.SAAG的临床应用 1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97% ，特异性91%，准确性92-100%。 2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62~93%，特异性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l 3.诊断结核性腹膜炎： SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.5±2.2g/l 4.SAAG测定的注意事项 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造成影响,当球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白30ｇ/Ｌ或50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正